【放疗靶区勾画课件】直肠癌靶区勾画和示例

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【放疗靶区勾画课件】直肠癌靶区勾画和示例

直肠癌放射治疗靶区勾画

02
采用三维重建技术，构建靶区模型
04
结合临床资料和医生经验，调整靶区边界，确保治疗效果
结合多种影像学技术的勾画方法
01
CT扫描：用于确定肿瘤的位置和大小，以及周围组织和器官的情况。
02
03
MRI扫描：用于进一步明确肿瘤的边界和范围，以及周围神经和血管的情况。
PET-CT扫描：用于确定肿瘤的代谢活性和扩散情况，以及周围淋巴结的情况。
影像处理：对CT图像进行窗宽窗位调
整，增强对比度
勾画原则：遵循国际公认的靶区勾画指南，如RTOG等
靶区定义：根据肿瘤位置、大小、浸润范围等确定靶区
范围
勾画结果：生成靶区勾画图，用于放
射治疗计划制定
基于MRI的勾画方法
01
利用MRI图像进行靶区勾画
03
根据肿瘤位置、大小和形态，确定靶区范围
03
02
04
建立质量控制体系，确保靶区勾画的质量
定期组织培训和交流，提高靶区勾画人员的技能和经验
谢谢
02
结合病理学检查结果，确定肿瘤的浸润程度和转移情况
03
根据肿瘤的分期和分级，制定相应的放射治疗方案
04
结合患者的身体状况和治疗需求，调整靶区勾画的范围和剂量
靶区勾画的方法
基于CT的勾画方法
扫描方式：采用薄层CT扫描，层厚
1-2mm
勾画工具：使用专用的靶区勾画软件
进行勾画，如 Pinnacle等
保护正常组织：通过靶区勾画，可以保护直肠周围的正常组织，降低放射治疗的副作用
提高生存率：通过精确的放射治疗，可以提高患者的生存率和生活质量

直肠癌的靶区勾画

RT+S S
P value
LR
5%
11% <0.0001
OS
50% 40% 0.032
(III/CRM-)
van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011, 12(6):575-582
术前放疗VS单纯手术
新辅助放疗优于单纯手术（TME） ——降低术后局部复发率
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04
手术
RT+手单纯手术
术组
组
P值
5年LR 11%
27% P<0.001
5年 OS
58%
48% P<0.004
LR
手术未采用TME，这也是造成27%高复发率的原因
(A)All patients (B) stage I
patients (C)stage II
patients (D)stage III 1. NpaEtniegnl tJs Med 1997;336:980-7 2. J Clin Oncol 23:5644-5650.
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织
直肠MRI：女性矢状位
直肠MRI：男性矢状位
盆腔解剖
动脉血供
直肠上动脉（肠系膜下动脉）
直肠下动脉（髂内动脉）
骶正中动脉（腹主动脉）
肛门动脉（髂内动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注入
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
指南共识
TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%) 化疗增强了放疗的效果部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术后

直肠癌放射治疗靶区勾画

必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔：下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN

直肠癌放疗靶区勾画

12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%）盆腔后部盆腔侧壁盆腔下部盆腔前部原直肠系膜区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm，边界不清、信号或密度不均匀。早期转移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正常淋巴结转移淋巴结
T1-2 LLN 5%

直肠癌放射治疗靶区勾画课件

• 直肠下动脉（髂内动脉）
• 骶正中动脉（腹主动脉）
8
直肠淋巴引流
上、中、下三组上组: 沿直肠上血管上行，注入直肠
上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组: 向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧
带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组: 穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋
巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢, 浸润距离小, 较少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快, 约半年可侵润肠管的1/4 周, 浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上, 同时也
右髂内动脉总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶前淋巴结
淋巴结上界
下界
前界
骶前
26
髂总分叉 S2下缘或梨骶前状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨梨状肌（连接髂外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）: 整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
动静脉前 7mm
L5椎体和骶岬动静脉旁（包括腰大肌与 7mm（腰大椎体旁间隙）肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结上界下界前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
22
髂总分叉

直肠癌放疗靶区勾画ppt课件

大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结：有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘

直肠癌的靶区勾画课件

12
RTOG勾画共识
CTV的靶区勾画 CTVA: 髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围
区 CTVB: 髂外淋巴结区 CTVC: 腹股沟淋巴结区
肛管癌: CTVA+ CTVB + CTVC
直肠癌: CTVA（大多数情况下）
13
14
15
16
17
18
19
20
21
直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的几个注意点
Roels S, Duthoy W, Haustermans K,et
al.Definition and delineation of the clinical
target volume for rectal cancer.Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142
直肠癌的靶区勾画
1
直肠癌的放疗适应症直肠癌的复发部位直肠癌的靶区勾画范围直肠癌靶区勾画的几个注意点
2
适应症（一）
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为T2.肿瘤最大径大于3cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试行术后放疗
26
Байду номын сангаас
直肠癌根治术后会阴区 12
3
局部复发病例93例髂内淋巴 9
20
复发部位分布
结区
髂外淋巴 1
1
结区
腹股沟淋 1
3
巴结区
42 (31.8%)
40 (30.3%)
15 (11.4%)

直肠癌放射治疗靶区勾画PPT

尾骨肌髂外淋上缘或巴结后坐骨棘界
上：骶岬翼
上：腰大肌、动静脉
中下：梨状肌或髂肌或骶髂关内
臀下动静脉前缘节外侧缘
7mm
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结上界
下界
前界
后界
外侧界内侧界
闭孔
骶髂关节闭孔上部的下界分（股骨（连接髂颈上缘）内区）
上中：连接髂外区下：耻骨后缘
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
动静脉外动静脉
上缘前7mm 7mm（连接 7mm（腰大内7mm
到闭孔区域）肌或髂肌）
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
EI II 梨状肌
II

直肠癌放疗靶区的勾画

骶前区（PPS）会阴区（IPS）前盆区（APS）盆侧区（LPS）
阳性例数 91 45 42 34 8
占全部病人百分比 47.6% 23.6% 22% 17.8% 4.2%
直肠系膜周围区复发
骶前区复发
会阴区复发
前盆区复发
盆侧区复发
最常见的区域淋巴结复发部位
淋巴结区域
阳性例数占全部病人百分比
vCTV上界定义为L5下缘
术前放疗的靶区定义
v上界：骶岬部 v下界：大多数盆底，约在闭孔的中上部
位；或GTV下1cm v侧界：盆腔外1cm
PTV的定义
v 呼吸动度小，一般指摆位误差 v 左右方向0.5cm
腹背、头脚方向 1cm
正常组织的保护
v需要保护的组织器官：小肠、膀胱、股骨头，小肠是盆腔照射的剂量限制性器官
髂外血管周围淋巴结（EIN）
41
21.5%
腹腔血管周围淋巴结（PAN）
36
18.8%
髂内血管周围淋巴结（IIN）
19
9.9%
髂总血管周围淋巴结（CIN）
17
8.9%
直肠系膜周围淋巴结（MLN）
17
8.9%
骶前区淋巴结（PSN）
9
4.7%
腹股沟淋巴结（ILN）
9
4.7%
髂内血管周围淋巴结转移
髂外血管周围淋巴结转移
v非手术方法：放疗体位、充盈膀胱、有孔腹部定位装置（belly-board）、照射技术等
照射技术的合理应用
v M.D.Anderson医院使用前后两野对穿照射技术，小肠并发症的发生率为17.5%；
v Hoskins等报道采用多野照射技术，充盈膀胱，小肠并发症的发生率为4% ；

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靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁盆腔下区盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
• 下界--肛提肌连接直肠壁处 • 四周边界--直肠系膜筋膜
(MR上可清楚辨认)
• 前界--前列腺/精囊腺/膀胱后壁(男) 阴道/子宫后壁(女)
直肠系膜淋巴区（Mesorectal LN：MLN）高位淋巴区（Upward LN：ULN）盆腔侧壁淋巴区（Lateral LN：LLN）髂外淋巴区（external iliac LN：ELN）腹股沟淋巴区（Inguinal LN：ILN）
区域淋巴结高危转移部位
（10个研究）
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
靶区勾画学习班
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
--依据不同部位局部复发和区域淋巴结转移几率定义勾画区域
局部高危复发部位
（7个研究）
直肠系膜区（Mesorectal subsite：MS）盆腔后区（Posterior pelvic subsite：PPS）盆腔侧区（Lateral pelvic subsite：LPS）盆腔下区（Inferior pelvic subsite：IPS）盆腔前区（Anterior pelvic subsite：APS）
直肠癌放疗实施及靶区勾画
国家癌症中心.中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科
直肠癌放疗实施及靶区勾画
定位前的准备靶区的定义勾画示例
靶区勾画学习班
直肠癌放疗实施及靶区勾画
定位前的准备靶区的定义勾画示例
靶区勾画学习班
定位前的准备
嘱患者于定位前1小时排空膀胱
碘海醇溶于1000ml 饮用水中，于定位前 1小时饮入
Vincenzo Valentini et al. Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, 2012
国际专家共识 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195–201
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔下区(IPS)：坐骨直肠窝，会阴，肛门括约肌及周围(黄色线所示)
• 后界--臀部肌肉和尾骨 • 前界--阴茎球(男性)
前庭球(女性) • 侧界--闭孔內肌和坐骨
靶区定义
三维适形调强放疗
GTV ──直肠原发病灶 GTVnd──盆腔区域淋巴结
CT勾画GTV可能导致体积不准确 MRI-CT或者PET-CT融合图像可以提高准确性
靶区勾画学习班
靶区定义
三维适形调强放疗
CTV 美国指南 Myerson RJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74:824–830 欧洲指南 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧区(LPS)：直肠系膜两侧，盆腔侧壁
• 无特定准确边界
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
充盈膀胱+小肠显影
定位前的准备
定位时，患者俯卧位于有孔腹盆定位架
小肠远离靶区
定位前的准备
定位时小技巧直肠癌术前/Dixon术：肛门缘放置铅点标记直肠癌Mile’s术：铅丝标记会阴部疤痕
靶区勾画学习班
小结
直肠癌放疗定位的推荐
口服造影剂显影小肠 → 便于辨认
充盈膀胱
→ 减少小肠照射
应用BELLY-BOARD → 减少小肠照射
推荐体膜固定
体弱高龄老人、严重心脏
定位前的准备靶区的定义勾画示例
靶区勾画学习班
靶区定义-直肠癌原发灶侵犯特点
沿肠管纵轴上下浸润超过大体肿瘤边界 2.5cm＜2.5% 向四周侵犯主要涉及T分期，MRI对T分期的判断准确度高
靶区勾画学习班

【放疗靶区勾画课件】直肠癌靶区勾画和示例

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