麻醉医师麻醉权限申请表
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麻醉医师麻醉权限申请
表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表
年 月
姓名 出生年月 最高学历
现有职称或毕业时间 现有职称取 得的时间或执业医师资格取得时间 住院医师
规范化培
训情况
拟申请麻
醉权限
申请理由：
拟申请 基本麻醉技能
名称 独立完成 上级医师指导下完成 名称 独立 完成 上级医师指
导下完成
全身麻醉 （气管内插管） 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 蛛网膜下腔阻滞技术 是 □ 否 □ 是 □
否 □
全身麻醉（喉罩） 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 颈丛阻滞技术 是 □ 否 □ 是 □
否 □
硬膜外腔阻滞技术 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 臂丛阻滞技术 是 □ 否 □ 是 □
否 □
拟申请 特殊麻醉技能
名称 独立完成 上级医师指导下完成 名称 独立完成 上级医师指
导下完成
动脉穿刺技术 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 双腔支气管插管技术 是 □ 否 □ 是 □
否 □
中心静脉穿刺技术 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 经鼻明视气管内插管技术 是 □ 否 □ 是 □
否 □
椎旁阻滞技术 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 控制性降压技术 是 □ 否 □ 是 □
否 □
纤维支气管镜插管技术 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 自体血回收 技术 是 □ 否 □ 是 □
否 □
拟申请麻醉病人的病情分级（ASA）
麻醉病人病情分类 独立完成 在上级医师的指导下完成 麻醉病人病情分类
独立完成 在上级医师的
指导
下完
成
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人； 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者； 是 □ 否 □ 是 □
否 □
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者； 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。 是 □ 否 □ 是 □
否 □
Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受
限，尚能应付日常活动，功用处于
早期失代偿阶段的患者；
是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 急诊手术病人的麻醉 是 □ 否 □ 是 □
否 □
拟申请特殊手术麻醉及操作技术
名称 独立完成 在上级医师指导下完成 名称 独立完成 在上级医
师指导下
完成
心脏、大血管手术麻醉 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 颅内动脉瘤手术麻醉 是 □ 否 □ 是 □
否 □
巨大脑膜瘤手术麻醉 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 脑干手术麻醉 是 □ 否 □ 是 □
否 □
肾上腺手术麻醉 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 高位颈髓手术麻醉
是 □ 否 □ 是 □
否 □
普通急诊手术麻醉 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 危重急诊手术麻醉 是 □ 否 □ 是 □
否 □
新生儿麻醉 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 高龄病人麻醉
是 □ 否 □ 是 □
否 □
心肺脑复苏
是 □ 否 □ 是 □
否 □
麻醉医师资格分级授权管理小组意见：
签字（盖章）
日期 年 月 日
医院上级主管部门意见：
签字（盖章）
日期 年 月 日
