特种设备安全检查记录

1
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其他
设备方面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护求
4
特种设备不存在其他异常情况
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其他
设备方面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其他异常情况
问题记录
处理意见
检查人姓名
检查日期
特种设备定期自行检查记录
设备：
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理方面
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其他异常情况
问题记录
处理意见
检查人姓名
检查日期
特种设备定期自行检查记录
设备：
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理方面
1
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检
检查日期
特种设备定期自行检查记录
设备：
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理方面
1
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗

第九章各种特种设备检查记录桥（门）式起重机自检报告设备名称：注册代码：安装单位：检验日期：填写说明1、本报告书适用于桥（门）式起重机验收检验和定期检验。

2、本报告书应用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。

3、本报告书不得随意更改，如需更改，应采用杠改的方法，不得涂改，擦改。

更改人应在杠改处签字或盖章。

4、“检验结果”栏的填写：4.1、有测试数据要求的项目，应填写测试数据。

4.2、无测试要求的，可以用符号“√”表示符合检验内容要求；用符号“╳”表示不符合检验内容要求；用“/”表示无此项，有需要说明的项目，可以用简单的文字说明现场检验状况。

5、本报告书一式二份，由安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。

6、本报告书无检验、审核的人员签字和安装（或修理、改造）单位公章无效。

7、“序号”中带“☆”为验收检验的项目，不属于定期检验项目。

桥（门）式起重机自检报告第6页共8页附录5：大车轨道钢丝绳（规格：）第8页共8页施工升降机自检报告设备名称：注册代码：安装单位：检验日期：填写说明1、本报告书适用于施工升降机验收检验和定期检验。

2、本报告书应用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。

3、本报告书不得随意更改，如需更改，应采用杠改的方法，不得涂改，擦改。

更改人应在杠改处签字或盖章。

4、“检验结果”栏的填写：4.1、有测试数据要求的项目，应填写测试数据。

4.2、无测试要求的，可以用符号“√”表示符合检验内容要求；用符号“╳”表示不符合检验内容要求；用“/”表示无此项，有需要说明的项目，可以用简单的文字说明现场检验状况。

5、本报告书一式二份，由安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。

6、本报告书无检验、审核的人员签字和安装（或修理、改造）单位公章无效。

7、“序号”中带“☆”为验收检验的项目，不属于定期检验项目。

施工升降机自检报告第5页共6页第6页共6页流动式起重机自检报告设备名称：注册代码：使用单位：检验日期：填写说明1、本报告书适用于流动式起重机验收检验和定期检验。

特种设备安全专项检查内容及检查表特种设备安全专项检查内容及检查表一、特种设备专项安全检查内容：（一）特种设备安全管理检查1．安全管理机构的建立或专（兼）职管理人员配备情况；2．安全责任制建立和执行情况；3．教育培训、操作规程等制度建立和执行情况；4．设备安全技术档案、作业人员档案的建立和管理情况；5．建立事故报告、处理、责任追究制度和执行情况；6．隐患治理、监控情况；7．应急救援预案制定和演练工作情况。

（二）特种设备安全检查1．使用的特种设备是否经过制造监督检验和安装（改造、重大维修）监督检验，并检验合格；2．购买或租赁特种设备是否选择具有相应特种设备制造许可证资质单位制造的特种设备，购置或租赁是否存在严重事故隐患，无改造、维修价值，超过安全技术规范规定使用年限，或者已在特种设备监督管理部门办理注销手续予以报废的特种设备。

购置的特种设备是否附有安全技术规范要求的设计文件，产品质量证明书、安装及使用维护说明、监督检验证明等文件。

3．特种设备安、拆队伍资质、人员配置及持证情况是否满足要求。

4．特种设备的使用是否按行政许可要求进行使用登记，并在检验有效期内；5．特种设备的操作人员是否经过安全教育培训，是否按规定持有有效证件；6．特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定进行检验（校验），是否灵敏可靠；7．特种设备的运行记录是否齐全且真实有效，是否在规定参数范围内运行；8．特种设备的维护保养是否有效落实，日常维护保养记录是否齐全，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置；9．是否制定具有针对性的真实专项应急预案，是否具备应急救援能力，是否按预案要求进行演练，对应急救援装备和急救物品的配备、存放、检查维护是否符合要求；10．使用单位是否存在下列违规行为：（1）非煤矿山用桅杆起重机及载货升降机使用是否存在事故隐患。

（2）常压锅炉是否承压使用，小型汽水两用炉是否超压使用，是否存在非法改造行为。

（3）电梯及升降机使用单位是否制定电梯管理办法和三角钥匙管理制度。

存在的其他问题：
处理措施：□下达监察指令书 □查封 □扣押 □其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签 名：
日 期： 年 月 日
监察员： 记录员： 日 期： 年 月 日
6.是否对使用的特种设备进行经常性的维护保养和定期自行检查，并作出记录□
7.现场作业人员是否持有相应的作业人员证件□所持证件是否在有效期内□
8.是否提供对特种设备安全管理人员、作业人员进行安全教育和技能培训的记录□
9.特种设备是否有使用登记证□
10.是否对特种设备安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录□
特种设备现场安全监督检查记录
检查类别
□日常监督检查 □专项监督检查
检查日期
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
被检查单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别：□设计、□制造、□安装、□改造、□维修、□使用、□气瓶充装、□经营、□其他
隆安县工商行政管理和质量技术监督局特种设备安全监察员、依法对该单位开展现场安全监察检查，说明了来意，已出示了证件。该单位全程陪同检查。
设备名称及数量：电梯台、锅炉台、压力容器台、叉车台、起重机械台、其他台。
检
查
内
容
1.是否设置安全管理机构□是否配备专、兼职管理人员□
2.是否建立安全管理制度□
3.是否制定有事故应急预案□Fra bibliotek否演练记录□4.是否建立安全技术档案□是否齐全□
5.能否提供在用特种设备的有效检验报告□报告提出的问题是否整改□