医患沟通记录单(全套内容)
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医患沟通记录单
入院时医患沟通记录单
姓名:病室:床号:住院号:
1、初步诊断:
2、病情状况:
3 、可供选择的治疗方案或初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗):
4、进一步治疗及检查方案:
5、治疗风险、药物副作用:
6、需要患者及其家属配合的事宜:
7、患者需要了解的其它情况:
8、有无意想不到的事宜:
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签字:年月日
住院期间医患沟通记录单(入院 3 日内)姓名:病室:床号:住院号
1、目前诊断:
2、主要治疗手段:
3、重要检查及结果:
4、可能出现的风险及并发症:
5、药物使用及其不良反应:
6、可能意想不到的其它事宜:今日与患者
(或家属)就上述情况进行了沟通,解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签字:年月日并作了详细解释,患者家属)已充分
理
住院期间医患沟通记录单(住院期间)姓名:病室:床号:住院号
1、目前诊断:
2、主要治疗手段:
3、重要检查及结果:
4、可能出现的风险及并发症:
5、药物使用及其不良反应:
6、可能意想不到的其它事宜:今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:参加沟通的医师签字:年月日术前医患沟通记录单(用术前协议书代替)姓名:病室:床号:住院号:1、明确诊断并作了详细解释,患者家属)已充分
理
2 、手术方式:
3、麻醉方式
4、术中可能存在的风险:
5、术中、术后可能出现的并发症
6、手术应注意事项
7、需要家属配合事宜
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签字:年月日
术后医患沟通记录单
姓名:病室:床号:住院号
1、手术大体过程:
2、术后诊断:
3、术后主要治疗:
4 、术后注意事项:
5、需要患方配合事宜:
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签字:年月日
出院时医患沟通记录单
姓名:病室:床号:住院号:
1、简要治疗过程:
2、出院前诊断:
3、治疗效果:
4 、出院后注意事项:
5、出院用药及用法:
6、随访:今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:参加沟通的医师签
并作了详细解释,患者(家属)已充分理字:年月日