女性下尿路感染的治疗原则

女性下尿路感染的治疗原则 写在课前的话 治疗尿路感染应首先明确病情是急性还是慢

性，还要明确是上尿路感染还是下尿路感染，是由何种致病茵引起的及致病菌对药物的敏感程度如何，对肾功能造成多大的影响，有无泌尿系统梗阻及膀胱输尿管反流等诱因等。本文主要讲述了女性下尿路感染的诊治原则。

一、下尿路感染的概述 （一）下尿路感染的流行病学 下尿路感染是人类最常见的细菌感染之一，具欧美的调查，美国每年大约有800万人患下尿路感染，每年费用大约有10亿美元。该病多见于女性，女性的发病率是男性的30倍，而且每年大约有10%的女性会出现下尿路感染的症状，50%的女性在一生中会有尿路感染发生。此外女性在24岁之前会有1/3因为下尿路感染，而口服抗生素。在性活动期的女性每人每年有0.5～0.7次的尿路感染。此外对于女性生育期的女性和绝经后的女性的感染因素是不同的，生理期女性主要是性活动引起的下尿路感染。而绝经期的女性属于雌激素水平降低和排尿障碍引起的下尿路感染。根据美国做的统计，女性随着年龄的上升，下尿路感染的发病率会明显的升高。 （二）下尿路感染常见致病菌 下尿路感染的致病细菌非常多见，既有革兰氏阴性菌又有革兰氏阳性球菌，还包括真菌、病毒等，最常见的还是大肠埃希氏菌。 （三）下尿路感染的诱因 下尿路感染的诱因主要有三类，第一类引起尿流率下降的因素，包括膀胱出口梗阻、水摄入不足、尿道狭窄、膀胱内异物，对于不同的年龄、不同的性别需要不同考虑。第二类是导致细菌逆行感染增加的因素，包括留置导尿、粪失禁、尿失禁、膀胱壁缺血。第三类是促进细菌种植的因素，比如应用杀精剂、性活动、雌激素降低、滥用抗菌药等。 （四）下尿路感染的临床症状和体征 1．临床症状 一般所谓的膀胱刺激症状包括尿频、尿急或每次排尿量的减少，患者出现排尿费力，有部分病人会出现血尿和尿液异味。患者耻骨上区可以出现不适，但是很少有病人出现寒战和发热，因为寒战和发热一般提示有菌血症和脓毒败血症的存在，但是细菌性膀胱炎一般只存在膀胱黏膜的浅表层，所以一般没有发烧和感染。 2．体征 从体征上来说一般没有阳性体征，因此需要注意鉴别的是阴道炎、生殖器疱疹和尿道疾病如尿道憩室。尿道憩室并不多见，是一种先天的结构异常但发病年龄在30～40岁左右。年轻时可能会有反复的泌尿系感染但时间较短，而且有感染时尿道会有脓液流出。婚后尿道感染可能会更加反复，而且脓液也会更多。检查发现阴道前壁可摸到囊性的肿物，而挤压尿道会有脓液。尿道憩室可能会有尿道旁腺的囊肿，这种情况与下尿路的尿道炎和膀胱炎加以鉴别，因为尿道憩室和尿道旁腺囊肿只有通过手术才能完全治愈，而细菌性膀胱炎通过抗生素治疗就能治愈。 （五）下尿路感染的实验室检查 尿液分析红细胞和白细胞都升高，此外尿培养可以发现细菌，无症状菌尿，要求连续两次发现同一细菌，而且菌落数要大于105才能认为是膀胱或尿道炎。有症状的泌尿系感染，一次培养≥105cfu/ml。 对于单纯性膀胱炎一般不需要进行尿液培养，只有对于反复发作的泌尿系感染才需要尿培养检查。反复发作一般指的1年之内反复发作超过3次或半年之内反复发作大于2次的病人。 尿培养的方式有中段尿培养、无菌导尿培养和耻骨上穿刺抽尿培养，从细菌污染的情况来说耻骨上穿刺污染的最少，目前是尿培养的金标准，因为它是有创检查所以临床上应用很少。 （六）下尿路感染的鉴别诊断 引起排尿症状的其它感染类疾病，疱疹、衣原体、滴虫、真菌引起的阴道炎；性传播性尿道炎如淋病，引起尿道不适的非感染性疾病，如膀胱肿瘤、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎。 下尿路感染是人类最常见的细菌感染之一，阐述下尿路感染的临床症状和体征、下尿路感染的实验室检查？

二、细菌性膀胱炎的诊治原则 （一）单纯细菌性膀胱炎 单纯细菌性膀胱炎年轻女性最多发，病程一般非常短，小于3个月。一般只需要检测尿常规，检查尿液里有红白细胞增多，有临床症状，患者有性生活、饮水减少等诱因，这时完全可以治疗不需要做尿培养检测。单一选用一种敏感抗生素治疗，如氟喹诺酮类、磺胺类-复方新诺明、头孢菌素、呋喃妥因（除大肠杆菌外，对其他需氧的阴性杆菌效果不佳）。单纯膀胱炎3天单药治疗。 但是目前从尿培养检查结果和药物敏感实验结果来看，喹诺酮类药物在国内可能存在大量的耐药，所以对于反复泌尿系感染的病人需要做尿培养，明确应用哪种抗生素对患者的副作用最少、敏感性更高。 单纯细菌性膀胱炎对无症状的女性一般不需要随访，一般对于男性、老年女性或存在诱因的患者，7天后复查，必要时泌尿系统评估。 单纯性膀胱炎如果症状继续存在，首先考虑是否存在症状的迁延，如慢性细菌膀胱炎、复杂细菌性膀胱炎、难治性细菌膀胱炎或复发性细菌膀胱炎。此外还需要考虑有炎症的增生期（有些细菌性膀胱炎在治愈后尿里细菌消失、膀胱急性炎症消失但膀胱处在炎症修复期，黏膜没有完全修复时同样存在症状）。此外还要明确是否是非感染性的疾病 （二）复杂性细菌性膀胱炎 复杂性细菌性膀胱炎是由于尿路结构异常或者是耐药细菌引起的细菌性膀胱炎。可能的病因有功能性或结构性尿路狭窄、近期应用尿路器械、近期应用抗生素、糖尿病、免疫抑制剂、妊娠、医院获得性感染。 复杂性细菌性膀胱炎常见细菌：大肠杆菌最常见，占40～50%；肺炎克雷伯，肠球菌属，柠檬酸菌属，沙雷氏菌属，产脲酶的细菌，和其他革兰氏阴性细菌（铜绿假单胞菌等）；革兰氏阳性菌：凝固酶阴性的葡萄球菌，粪肠球菌，金黄葡萄球菌和B族ß溶血性链球菌；假丝酵母菌（糖尿病、留置导尿管的患者、接受广谱抗生素治疗的患者）。治疗时间应用1周以上敏感抗生素。严格随访，治疗7天后复查，必要时泌尿系统评估。 （三）难治性膀胱炎 难治性膀胱炎是初步治疗后，患者症状和/或尿路细菌无法完全消失。病因有细菌耐药、细菌由敏感菌转为耐药菌、混合细菌感染，抗菌谱不交叉、新的耐药菌的再次感染、氮质血症、肾乳头坏死、鹿角状结石。 难治性膀胱炎的治疗，复查尿培养；按培养结果选用敏感药物：氟喹诺酮类药物，治疗7天时复查尿培养；培养发现所应用药物适用于治疗致病菌；明确患者的肾功能是否正常；影像学检查评估下尿路的结构和功能 对炎症增生期的治疗，在急性细菌性膀胱炎治疗后患者症状逐步减轻但有些患者尿路会持续有轻度的刺激症状和下腹区不适，尿常规可能有1～2红、白细胞。但尿培养一般都是阴性，这种情况有些患者持续时间会很长，大部分患者在3个月之内症状缓解，这时不要滥用抗生素要等待观察，在等待观察的过程中患者的症状会逐步减轻乃至消失。如果患者症状没有减轻，可以对证应用一些药物，比如抗组胺的药物缓解肌肉痉挛。 （四）复发性膀胱炎 原病原菌持续存在，症状出现间隔时间短。新病原菌导致感染，症状出现间隔时间长，一般患者存在血尿、梗阻、神经源性膀胱、肾结石、尿瘘、尿失禁、 药物滥用、糖尿病、绝经后女性等。需要与非细菌性膀胱炎疾病如尿道炎，阴道炎，间质性膀胱炎鉴别。复发性膀胱炎的治疗，尿培养后抗炎治疗；评估是否存在尿路反复感染病因；预防再发生。 （五）无症状菌尿 无症状菌尿比较多见，无尿路感染症状但尿培养两次有同样的致病菌。一般不推荐应用抗生素治疗，但针对不同人群选择不同方案。积极应用抗生素治疗并不能降低尿路感染的风险和改善患者的预后。不同人群组患者随访和治疗的推荐方案，妊娠女性、绝经期非妊娠女性推荐用药治疗。糖尿病女性、老年患者、脊髓损伤患者、免疫抑制和器官移植患者及留置尿管患者（拔管后前两天应用抗生素）不推荐用药治疗。 （六）妊娠期菌尿 妊娠期菌尿是最常见的妊娠期感染并发症，不会自行消退，常引发肾盂肾炎（20～40%），常在妊娠末期3个月发生（60%～75%），需要早期发现、早期治疗。 妊娠期菌尿的病因是妊娠期解剖和生理功能的改变，肾脏体积增大；集合系统和膀胱的平滑肌张力降低，如增大子宫导致的机械性梗阻和黄体酮增高导致平滑肌张力下降；膀胱受压、向前上方移位；膀胱壁增厚；尿道黏膜鳞状化生；肾功能增加，如心输出量增加和肾小球率过滤升高。 对于妊娠期的女性一旦在出现菌尿之后如果不治疗会导致胎儿早产和早死，而且长期的慢性感染会引起孕妇贫血。 治疗的原则，必须应用抗生素治疗；避免抗生素对胎儿和母体的毒副作用。可选用青霉素类如氨苄青霉素、阿莫西林等、头孢菌素。呋喃妥因（G6PD的患者可能会引起溶血性贫血）。禁用氯霉素、四环素、磺胺类药物和氟喹诺酮类药物等。 （七）老年患者的细菌性膀胱炎 老年患者的细菌性膀胱炎的发生率比较高，男性和女性的比例是2：1。病因是多因素的，免疫力降低；神经源性膀胱功能障碍；粪失禁或尿失禁引起的会阴部位污染；尿管留置机会增多；老年女性雌激素水平降低、阴道环境改变。 老年患者的细菌性膀胱炎的特点，多种微生物混合感染；抗生素抵抗；症状易被伴随疾病掩盖，且需要同时治疗伴随疾病（如糖尿病）；症状容易缺失，即使严重上尿路感染，仍无发热或血象改变。 老年患者的细菌性膀胱炎的治疗，一，不推荐无症状菌尿患者应用抗生素治疗，因为抗生素治疗不会降低症状出现的比例；不延长生存时间；而且增加花费；增加再感染率；增加细菌抗药的机会；增加药物副作用。二，存在下尿路症状的患者应用7天抗生素。三，存在严重症状或发热的患者应用10～14天抗生素。四，应用抗生素的老年患者易产生毒副作用。五，需要同时治疗伴随疾病。六，对Β-内酰胺、磺胺、呋喃妥因的敏感性降低。七，可使用氟喹诺酮类药物，但需要注意其会导致QT间期延长。 （八）尿管留置引起的细菌性膀胱炎 尿管留置引起的细菌性膀胱炎是最常见的院内获得性感染，占40%。每年100万以上的患者需要留置尿管，每留置尿管一天，患者感染的几率就增加10%。多为无症状菌尿。 尿管留置引起的细菌性膀胱炎的病因，导尿时带入细菌；细菌延尿管和尿道之间的腔隙逆行感染；引流袋中的细菌延尿管腔逆行感染。细菌分为尿液中的细菌和尿管表面的细菌。 临床表现，多无症状；少部分出现耻骨上疼痛、发热等表现。预防及治疗措施，严格在无菌术下导尿；保持尿液引流系统的密闭性；每日清洁尿管与引流袋连接处；及时更换尿管；避免应用抗生素引起