首次病程记录格式范文
(2011-12-04 23:36:02)
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标签：分类：医学文书
健康
首次病程记录
1 •首次病程记录的结构
首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。一般采用多段式结构。第一段写明记录日期，危重病人还要注明具体的时刻.
第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院。
第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录人院诊断。
第五段写明诊疗计划，按主次顺序用条目方式分条列出。最后，记录者在右下方签名。
2 •首次病程记录的内容
(1) 一般项目：同住院病历(可从简)。
(2 )简要的主诉、现病史及既往史。
⑶体查的主要阳性发现。
(4 )专科检查情况。
(5 )实验室及诊断仪器检查。
(6 )初步诊断。应列举已确定的诊断或可能的诊断病名。影响患者最大的疾病应列在前，并发症列于主要疾病之后，伴发病诊断列于最后。此外，根据具体情况还应写明病因学、病理解剖学和病理生理学(包括功能分级)诊断。
(7 )诊断依据、鉴别诊断。
(8 )诊疗计划。包括护理计划和治疗计划。
护理计划：写明选用哪一种护理常规，几级护理，选用何种饮食。
治疗计划：写明主要治疗措施和次要治疗措施，以及治疗选用的药物。(9)上级医师指导意见。
(10)记录者签名。
3 •首次病程记录的写作要求
(1)首次病程记录必须于患者人院后 8小时内完成。
(2 )首次病程记录应由住院医师或值班医师编写。
(3 )所记内容一定要实事求是、客观准确。
首次病程记录
1994.7. 12. 11J5Am
患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以
“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：
T37. 6C P84 次/分 R19次/分 BP12O/8OmmFlg
急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查 WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1 •转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2 •右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。鉴别诊断：1 •急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。2 •右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞.3•急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4 •右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。诊疗计划: xxxxxxxxx(省略)
1. 进一步检查
⑴WBC+DCSBTCT,
(2 )尿、粪常规.
(3) X线胸、腹部透视。
(4) 直肠指诊。
2. 治疗计划
(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。(2)急诊手术治疗。
(3 )补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx
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