妇产科首次病程记录

2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。

现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。

并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。

孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。

孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。

无双下肢浮肿及体征迅速增加。

患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。

无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。

今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。

孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。

既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。

发育正常，营养中等，神清，查体合作。

颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。

脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。

各生理反射存在，病理征未引出。

妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。

实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。

入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

2017-01-12 12:00首次病程记录一、病史特点：1．患者：王莹莹，女，33岁。

2．主诉：停经38天，恶心，呕吐，食欲差5天3．现病史：平素月经规律，13（4-5/34-35天），量少，色暗红，无腹痛。

末次月经2016.12.04，预产期2017.09.11，10天前自测尿HCG（+）。

5天来觉恶心、食欲差，呕吐数次，今来医院就诊，查尿常规示：酮体（++）彩超提示“宫内早孕”。

以“妊娠剧吐”收住。

近期无心慌、气短，食欲稍差，大小便及睡眠正常4.体格检查：PE：T 36.6℃P 70次/分，R 17次/分Bp 100/70mmHg一般状况可，营养中等，一般体态，步入病室，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双乳房增大，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音，肝脏无肿大，脾肋下未及，腹部彭隆，外阴无水肿无静脉曲张，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，孕期饮食欠佳，睡眠二便尚正常。

5.妇科检查：外阴：发育正常；阴道：通畅；宫颈：光滑；宫体：前位，如40天妊娠大小，质中，活动，无压痛；附件：双侧未见异常6.辅助检查：1. 尿HCG：（+）。

2. 尿常规：KET（++）。

3.我院彩超示：宫内早孕二、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：1.宫内早孕2.妊娠剧吐2.鉴别诊断：1.葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶可见水泡状组织排除B超可见葡萄状胎块2.妊娠期急性或慢性胃炎急性发作：除有恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛三、诊疗计划：1.完善相关检查2.医患沟通3.补液等对症处理医师签名：。

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。

首次病程记录
2010-8-18 8：10
患者任雪真，女性，20岁，已婚，汉族，农民，系河北省广宗县霍洪村人，主因孕足月阴道见红阵发性腹痛1小时于2010-8-18 08：10 入院
—本病例特点：
1、患者育龄女性，孕2产
2、患者平素月经规律，末次月经2009-11-21，预产期2010-08-28停经40余天出现恶心择
食等早孕反应，持续月余自然消失，孕5个月自感胎动，活跃至今，孕期进展顺利，无头痛，心慌，气短等症，于1小时前出现阴道见红阵发性腹痛入院待产。

3、查体：T36.0℃P88次/分BP120/80mmHg，发育正常营中等，心肺未闻及异常，腹隆，
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

产科检查：宫高33cm，腹围102cm，羊水量中等有不规律宫缩，胎位LOA已消失，宫口开大1.5厘米，胎膜未破，骨盆测量：5-18-8.0cm
4、辅助检查：B超室：胎头双顶径8.9cm，宫内晚期，妊娠单活胎头位，胎盘Ⅰ级
二、诊断及诊断依据1、宫内孕38+4周第二胎LOA疤痕子宫根据末次月经，查体及辅助检查可以诊断。

三、鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

四、诊疗计划：
1、Ⅱ级护理。

2、剖宫产，向家属交代手术并发症同意并签字积极术前准备，待术
/邓新令。

产科首次病程记录 The document was prepared on January 2, 2021首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。

★★产科首次病程及病程记录★★住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科姓名:殷会艳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首次病程2006年3月5日17时30分姓名: 殷会艳性别:女年龄:24岁。

主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。

现病史: 平素月经基本规律，3－4/30, 末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。

停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。

现来诊门诊以“G1P0孕38＋4W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。

孕期无双下肢浮肿情况。

精神睡眠可、饮食二便正常。

既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。

23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。

足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。

体检:Ｔ37.3 ℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。

一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形, 心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。

生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。

产科情况:宫高29cm, 腹围88cm, 先露头，未衔接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。

骨盆外测: 24－27－20－10CM，胎儿估计: 2500g肛查: 骶尾关节活动好,骶骨弧度中弧, 坐骨棘不突，坐骨切迹可容3指，宫颈容受80％, 宫口开0 cm，胎膜未破，先露头S-4 宫颈评分:4分，门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2×109/L, RBC：5.06×1012/L, HGB:159g/L, PLT:172×109/L, N:76.1%, L:19.5%。

黄小燕女妇产科201500193 2015-02-20 03:30 首次病程记录一、病例特点1、患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2 小时而入院。

2、患者平素月经规则，末次月经2014年5月17日，预产期2015年2 月24 日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4 月感胎动至今，孕期不定期产检，未发现异常，今因停经39+3周，规则腹痛 2 小时无阴道流血流液等入院。

3、既往体健。

4、体格检查：T：36.6℃，P：87次/分，R：18 次/分，BP：130/80mmHg，神清，胸廓外形正常,呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。

心尖搏动正常，听诊心律规则，87 次/分，未闻及病理性杂音。

腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140 次/分，规则。

肝脾肋下未及。

专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。

5、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。

二、拟诊讨论黄小燕女妇产科201500193初步诊断：孕2产1孕39+3周头位临产。

诊断依据：1、因停经39+3 周，规则腹痛2小时而入院。

2、查体：腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140 次/ 分，规则。

肝脾肋下未及。

专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。

3、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。

鉴别诊断：1、盆腔巨大包块：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音， B 超及详细查体可鉴别。

2、腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性， B 超及详细查体可鉴别。

三、诊疗计划：1、完善血常规、尿常规、大便常规等检查。

2、阴道试产。

住院医师：姜丽红黄小燕女妇产科201500193 2015-2-20 03：40 医患沟通记录患者因停经39+3周，规则腹痛 2 小时而入院。

首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。

患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。

停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。

孕5月余自觉胎动至今。

孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。

2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。

门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

入院查体：一般情况好，生命体征平稳。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。

双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。

无鼻翼煽动，鼻道通气畅。

口唇红润，伸舌居中。

颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹膨隆，肠鸣音正常。

会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。

骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。

经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。

妇产科住院病程记录书写要求一、首次病程记录：（一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成；（二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。

二、病程记录：（一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码；（二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出；（三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录；（四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录；(五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析；（六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名；（七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。

三、术前讨论记录：（一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项；（二）记录术前参加讨论的人员及职称；（三）准确记录参加讨论人员的意见。

四、手术记录或分娩记录：（一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理；（二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）；（三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录；（四）手术者手写签名。

五、术后病程记录：（一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断；（二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况；（三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况；(四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况；（五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。

姓名：王丽婷科别：妇产科床号：18 住院号：130707首次病程记录2013-06-16 11：00患者主因“停经3月，阴道不规则流血半月。

”入院。

平素月经规律， 3-4/30天，量中，痛经（-），LMP：2013-03-10（农历）；停经40+天自测尿HCG：阳性，入院前半月无诱因阴道不规则流血，于我院门诊查妇科B超示“宫腔内不均匀回声，宫腔残留？”，考虑“不全流产”遂收住入院。

患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常。

入院查体T:36.5℃℃P：90次/分R：21次/分BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

头颅五官无畸形，结膜无充血、苍白，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛。

肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

专科情况：已婚外阴（-），阴道畅，较多血迹，宫颈光滑，宫口可见组织物堵塞，子宫前位，孕3月大小，活动，压痛（+），附件区触诊（-）。

实验室及器械检查：妇科B超：宫腔内不均匀回声，宫腔残留？尿HCG：阳性初步诊断：不全流产诊断依据：1、病史：停经3月，阴道不规则流血半月。

2、体格检查：已婚外阴（-），阴道畅，较多血迹，宫颈光滑，宫口可见组织物堵塞，子宫前位，孕3个月大小，活动，压痛（-），附件区触诊（-）。

姓名：王丽婷科别：妇产科床号：18 住院号：1307073、辅助检查：宫腔内不均匀回声，宫腔残留？尿HCG：阳性鉴别诊断：1、稽留流产：胚胎或胎儿死亡，滞留宫腔内尚未自然排出者。

首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于 10 天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗 3 天，症状未见缓解。

入院前 2 天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。

患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。

入院查体：体温：38.2 C,脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压： 120/70mmH，g 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。

耳、咽、喉未见异常。

牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称，心肺正常。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。

Murph y征（一），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。

脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规B 超示：盆腔积液。

诊断依据： 1. 患者热娜古丽，女， 25 岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重 2天”为主诉入院。

2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。

3. 辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规 B 超示：盆腔积液。

鉴别诊断 : 1. 异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。

本患者未婚，与本病不符。

2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。

B 超检查有助于诊断。

首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于10天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗3天，症状未见缓解。

入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。

患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。

入院查体：体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压：，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。

耳、咽、喉未见异常。

牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称，心肺正常。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。

Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。

脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。

诊断依据：1.患者热娜古丽，女，25岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重2天”为主诉入院。

2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。

3.辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。

鉴别诊断: 1.异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。

本患者未婚，与本病不符。

2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。

B超检查有助于诊断。

3.急性阑尾炎：发病急，典型症状为转移性右下腹痛，早期腹痛多位于上腹或脐周，数小时后可转至右下腹，常伴有恶心、呕吐、发热。

科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：2012-02-11.11：20孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。

病例特点：1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。

2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。

孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。

孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。

3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。

4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。

腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。

肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。

骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。

6. 辅助检查：暂缺。

诊断：G4P1G39+4WROT单胎临产诊断依据：1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。

2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。

腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。

肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。

3. 辅助检查：暂缺4. ……..。

科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

或1. …………….。