经尿道输尿管口内切开在成人巨输尿管症治疗中的体会

・２９８・　吉林医学２０１４年１月第３５卷第２期　

经尿道输尿管口内切开在成人巨输尿管症治疗中的体会　

周进，白铁男（天津医科大学第－＇Ｎ院泌尿外科，天津３００２１１）　

［摘要】　目的：探讨经尿道输尿管口内切开在成人巨输尿管症治疗中的临床疗效。方法：选取经尿道输尿管口内切开技　

术治疗并留置双Ｊ管的９例成人巨输尿管症的患者的临床资料进行回顾性分析。结果：术后进行６～３６个月的随访，９例成功应　

用经尿道输尿管口内切开治疗的患者中有效７例（７７．８％），无效２例（２２．２％）。结论：经尿道输尿管１：３内切开是处理成人巨输　

尿管症的安全有效的方法，具有疗效可靠、手术创伤小、患者易接受的特点，短期随访效果满意。　

［关键词】　输尿管口内切开；成人巨输尿管症　

成人巨输尿管症是一种输尿管疾病，通常情况下在临床　比较少见，此病具体表现为输尿管末端功能性梗阻但又没有　

特别明显的机械性梗阻，梗阻段以上输尿管扩张，尤其以盆腔　

段最为突出。我院在２００６年～２０１２年采用经尿道输尿管口　内切开技术治疗成人巨输尿管症，现将具体疗效总结报告如　

下。　

１资料与方法　

１．１一般资料：选取２００６年一２０１２年泌尿外科收治的９例　

以成人巨输尿管症为第一诊断的患者，下尿路梗阻、神经源性　膀胱等造成输尿管极度扩张患者未计人本组。其中男３例，　

女６例，年龄２１—５６岁，平均３５．３岁；左侧６例，右侧３例。３　

例患者有腰痛，合并血尿１例，有尿路结石者２例，合并尿路　

感染４例，１例患者有肾绞痛反复发作史，５例无任何症状。　

病程３个月～１０年，平均２年。全组患者均行Ｂ超、ＩＶＵ、ＣＴ　

三维重建及ＭＲＵ检查，Ｂ超示患侧肾及输尿管不同程度扩　张、积水，肾皮质变薄，输尿管内径２．６～３．８　ｃｍ。静脉尿路造　

影（ＩＶＵ）检查，９例患者均显示患。肾输尿管扩张，显影延迟，１　

例患肾未显影。ＣＴ三维重建检查，显示患侧肾及输尿管重度　扩张、积水，肾皮质变薄，相当于输尿管人膀胱处狭窄。磁共　

振水成像（ＭＲＵ）检查，显示输尿管全程明显扩张，邻近膀胱的　

输尿管呈鸟嘴状改变。４例患者患侧重度积水，５例患侧中度　

积水。器械材料：ＳＴＯＺＥ　２４　ＣＨ１２。电切镜，冷刀及针状电极，　

Ｓｔｏｚｅ８／１２．５ＣＨ１２。与Ｗｏｌｆ８．５／１３．５　ＣＨＩ２。单工作通道输尿管　

镜，斑马导丝或超滑导丝（直径０．０９７　ｃｍ／０．０３８ｉｎｃｈ，长度　

１２０　ｃｍ），Ｆ５一Ｆ８双Ｊ管。４０　ｗ钬激光治疗系统，直射式钬激　光光纤（直径６００　Ｉｘｍ）。　

１．２　治疗方法：全部病例均采用经尿道输尿管口内切开手术　

治疗。麻醉采用连续硬膜外麻醉或基础加表面麻醉，患者取　

截石位，经尿道置人膀胱电器镜，观察患侧输尿管口，置入斑　

马导丝，在导丝指引下，切开输尿管１７１问壁段全层，露出壁问　

段输尿管黏膜。部分患者切开后电切镜可进入输尿管下段，　

换输尿管镜在导丝指引下再使用输尿管镜本身扩张管腔。扩　

张满意则于输尿管镜下直接留置　或两根Ｆ５双Ｊ管。若切　

开后输尿管镜通过狭窄处仍困难或扩张欠满意，则通过操作　

孔道插入钬激光光纤至狭窄处，调整激光能量为３．０～４．０　Ｊ，　

频率为ｌＯ～ｌ２　Ｈｚ，尽量切开狭窄处输尿管壁全层至周围脂肪　

通讯作者：白铁男　组织，位置通常于外侧１１点至１点处，并用镜身扩张，进镜退　

镜无明显阻力，留置单根Ｆ８或两根Ｆ５双Ｊ管，充分扩充管腔　

行内引流术，３—６个月拔管，根据患者情况留置Ｆｏｌｅｙ氏尿管　引流尿液。　

１．３随访：患者均获随访，随访６～３６个月，平均ｌ２个月，存　

在临床症状患者均有不同程度好转，术后ｌ周常规行泌尿系　

Ｂ超及ＫＵＢ检查，了解有无尿外渗积水情况及双Ｊ管位置情　

况。于术后１个月、３个月、６个月行泌尿系Ｂ超及ＫＵＢ检　

查，了解上尿路情况及双Ｊ管位置情况。于拔管后１个月、　

３个月、６个月行泌尿系Ｂ超及ＩＶＵ检查，了解积水缓解情况　

及肾功能改善情况。　

１．４术后疗效判定标准：术后疗效可从治愈、好转、无效三个　

方面分别进行评定：所有症状均消失，拔除双Ｊ管后１～６个月　

复查泌尿系Ｂ超及行ＩＶＵ检查结果表明肾积水有大幅度减轻　

或有所缓解，患肾功能显著好转为治愈；症状基本消失或有大　

幅度好转，拔除双Ｊ管后复查泌尿系Ｂ超及行ＩＶＵ检查，肾积　

水有一定程度的减轻或长时间没有进展，患肾功能有一定程　

度的好转为好转；症状没有得到缓解或短时间内又有出现，拔　

除双Ｊ管后复查泌尿系Ｂ超及行ＩＶＵ检查，肾积水没有缓解　

或反而加重，患肾功能恶化为无效。有效：治愈＋好转。　

２结果　

９例患者均采用经尿道输尿管口内切开治疗，手术成功并　

留置双Ｊ管，其中电切镜针状电极或冷刀切开成功７侧，钬激　

光治疗成功２侧。手术时间１５～１２０　ｍｉｎ，术后住院４～８　ｄ。　

患者均留置长期双Ｊ管，６周后拔除。９例患者术后均获得随　

访，３例治愈，４例好转（有效率７７．８％），２例无效。　

３讨论　

成人巨输尿管症是Ｃａｕｌｋ于１９２３年首先描述，发病机制　

截至目前仍未完全明了…，可能与输尿管末端的环肌纤维与　

纵肌纤维比例失衡、０【一肾上腺索受体学说和巨结肠病因学说　

这些因素有关　ｊ。按巨输尿管的成因可分为梗阻型、反流型、　

非梗阻非反流型、梗阻反流矛盾型四种类型。而每种类型又　

有原发性和继发性两种。原发性巨输尿管是因输尿管膀胱交　

界处存在３—４　ｃｍ无蠕动段，尿液输送障碍，致功能性梗　阻　Ｊ。先天性巨输尿管症属于原发性非梗阻非反流型，他又　

被称为先天性输尿管末端功能性梗阻，以输尿管末端功能性　

梗阻、

输尿管显著扩张为其主要表现。患者临床症状往往不　吉林医学２０１４年１月第３５卷第２期　

十分明显，但易并发结石感染等并发症，很多患者在出现并发　

症就医时被发现。　

本组患者采用了经尿道输尿管口内切开的手术方式后，　

通过一段时间随访有效率达７７．８％。笔者认为，术中完全切　

开输尿管口是关键，部分患者输尿管口切开后甚至直接置入　

电切镜，且这部分患者拔管后并无明显反流症状，且术后积水　

情况改善更为满意。切开狭窄后，为适当引流尿液，减少尿外　

渗形成瘢痕，输尿管支架管要适当，通常留置较粗Ｄ—Ｊ管。　

留置时间一般为３～６个月，通常认为瘢痕稳定期一般需半　

年，以增加成功几率。　

本组病例总结显示，经尿道输尿管口内切开治疗对部分　

巨输尿管症患者治疗效果良好。手术方法简单，操作方便，对　

患者的损伤小，可在短时间内恢复，效果理想，即使失败也不　

增加开放手术难度　Ｊ，可明显提高患者的满意度，显著减少医　・２９９・　

疗纠纷，故部分巨输尿管症的患者可以通过经尿道输尿管口　

内切开得到良好的处理。　

４参考文献　

［１］Ｏｌｉｖｅｉｒａ　ＥＡ，Ｄｉｎｉｚ　ｊｓ，Ｐａｂｅｌｏ　ＥＡ，ｅｔ　ａｌ，Ｐｒｉｍａｒｙ　ｍｅｇａｕｒｅｔｅｒ　

ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｐｒｅｎａｔａｌ　ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ：ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　

ａｎｄ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｕｒｏｌ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０００，３２（Ｉ）：ｌ３．　

［２］潘柏年，候荣山，薛兆英，等．成人先天性巨输尿管症（附　

１５例报告）［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，１９９６，１７（５）：２９２　

［３］梅骅，陈凌武，高新．泌尿外科手术学［Ｍ］．第３版．　

北京：人民卫生出版社，２００８：１８０．　［４］　彭新庆，阮贤球．输尿管镜碎石术治疗输尿管结石失败　

的原因和对策［Ｊ］．广西医学，２００７，２９（６）：９２５．　

［收稿日期：２０１３—０８—１５编校：徐强］　

大骨节病致股骨头坏死行全髋关节置换手术治疗疗效分析及　

适应证的选择　

吕银玉（陕西省麟游县医院骨科，陕西麟游７２１５００）　

［摘要］　目的：探讨应用全髋关节置换手术治疗股骨头坏死患者的疗效分析及适应证选择。方法：对应用全髋关节置换　

手术治疗大骨节病致股骨头坏死患者１４人ｌ５例进行了术后疗效分析及适应证评价。结果：随访１～１４年，平均３年，良好１２例，　

一般２例，差Ｉ例，优良率８０％。术后平均随访３年，术后患者髋关节疼痛缓解，功能明显改善，可参加日常生活劳动。复查髋关　

节ｘ线片，ｌ４例显示髋关节关系正常，髋臼假体及股骨头假体匹配良好，假体与骨质之问融合良好，无明显骨质吸收及假体松动　

现象，１例术后３个月感染发生髋关节半脱位。结论：全髋关节置换手术治疗大骨节病致股骨头坏死患者临床疗效肯定，也是目　

前治疗大骨节病致股骨头坏死患者唯一有效的治疗方法，治愈率高。　

［关键词］大骨节病；股骨头坏死；全髋关节置换　

大骨节病是地方病之一，病因不十分明确。主要发生在　偏僻的山区，呈局灶性分布　”。我院自１９９８年～２０１２年采用　

全髋关节置换手术治疗大骨节病引起的股骨头坏死患者ｌ４人　

１５例，现报告如下。　

１资料与方法　１．１　一般资料：本组１４人１５例，其中男１１人，女３人；年龄　

４５～５５岁，平均５０岁。按大骨节病分度：Ｉ度患者８例，Ⅱ度　

患者５例，Ⅲ度患者２例。左侧髋关节８人，右侧髋关节５人，　双侧髋关节１人。１４人１５例患者中均有髋关节内收畸形及　

屈曲外展受限，患肢短缩畸形，下蹲困难。术前ｘ线片均存在　

髋臼缘增生，其中Ⅱ度和Ⅲ度患者除髋臼缘增生外还存在髋　

臼严重变形，髋关节内游离体形成。Ⅲ度患者还出现髋关节　

半脱位。　

１．２　手术方法：本组全部采用北京舂立全髋关节假体。术前　

要确定患者下肢长度的差异。患者取侧卧位，取髋关节标准　

后外侧切口，术中注意保护坐骨神经，显露髋臼后缘，股骨颈　

及小粗隆，需要注意的是术中必须用骨刀彻底切除髋臼后缘　

及后上缘增生骨赘，切除髋关节挛缩的关节囊，松解髋关节周　

围挛缩的软组织，根据髋关节外展情况必要时切断内收肌。　取出关节内游离体，然后在小粗隆上１．５　ｅｍ处用摆锯垂直股　骨颈截骨，术中股骨颈截骨平面根据股骨头的旋转中心和通　

过测量小转子与截骨水平问的距离确定。取出股骨头，用髋　

臼锉打磨髋臼，髋臼锉的方向始终保持４５。外展和２５。前倾。　

髋臼打磨至其硬化的骨面或软骨面下出现均匀的点状渗血为　止。然后安装大小合适的髋臼假体，髋臼假体始终保持４５。的　

外展和２５。前倾角。并用髋臼固定螺钉在其后外上固定。最　

后使用髓腔锉扩大股骨髓腔，选择合适的股骨假体植入，植人　

股骨假体时注意保持其１５。左右的前倾。试模复位，通过调　

整股骨颈长度调整股骨偏心距和下肢长度。复位后检查髋关　

节的稳定性和活动度，观察有无股骨和髋臼的碰撞，股骨头与　

髋臼的问隙为０．２～０．５　ｃｍ时髋关节松紧度适宜。屈曲、内　收和内旋评价髋关节后方的稳定性，伸直和外旋髋关节评价　

髋关节前方稳定性。探查各方向稳定性良好后取出试模，安　

装同型号的假体后，再次活动髋关节探查髋关节稳定性后，彻　

底止血、冲洗伤口，髋关节内置负压引流，缝合外旋肌群、臀大　

肌筋膜，术终。　

１．３　术后处理及疗效评价：术后应用抗生素３～７　ｄ，２～３　ｄ　

拔除负压引流管，术后患肢致轻度外展位皮牵引制动并穿防　

旋鞋。术后第２天开始卧床行患肢股四头肌锻炼及踝关节功　

能锻炼，防止患肢肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成。术后２周　

拆线。术后３周使用助行器扶助下床活动，术后４周扶双拐