出院(归档)病历排序

出院病历排序病案首页、入院通知单、入院记录病程记录（顺序排列）1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书会诊单、病危（重）通知单检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、病重患者护理记录单十六、护理评估单注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；住院病历排序1、体温单2、医嘱单3、入院记录（24小时内完成）4、病程记录（按时间先后排序）5、术前讨论、小结6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）7、麻醉同意书8、麻醉术前访视记录9、手术安全核查记录10、手术清点记录、手术护理记录单11、麻醉记录12、手术记录13、植入医疗器械登记表14、麻醉术后访视记录15、术后病程记录16、病重（病危）患者护理记录17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录18、入院告知及委托书19、输血治疗知情同意书20、特殊检查（特殊治疗）同意书21、会诊记录22、病危（重）通知书23、病理资料24、辅助检查报告单25、医学影像检查资料26、护理评估单死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。

病危/重通知书（三联单中绿色的一联）：粘贴于告病危长期医嘱的背面。

备注：以上规定自2016年4月21日起施行，请医护人员严格执行。

出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。

无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。

现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。

患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。

既往史：患者无过敏史及手术史。

无长期用药史，无其他系统疾病史。

个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。

家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。

体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。

体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。

头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。

辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。

血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。

初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。

治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。

患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。

出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。

出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。

出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。

2. 注意休息，避免过度劳累。

3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。

4. 定期复查，注意观察病情变化。

5. 如有不适或病情加重，及时就医。

通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。

这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。

金沙县中医院归档病历排版顺序1、中医住院病案首页2、出院记录、死亡记录（死亡证明排列于死亡记录后）3、入院记录4、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录及术后病程记录等，按照时间排序5、请会诊及会诊记录6、手术记录7、术前医患沟通记录8、手术同意书9、医用人体内植入物使用同意书（内固定告知书）10、手术审批表（重大手术审批表）11、麻醉前后访视记录12、术前术后访视记录13、麻醉风险评估表14、麻醉药品、精神药品使用知情告知书15、麻醉同意书16、病人自控镇痛泵使用知情同意书17、手术风险评估表18、手术安全核查表19、手术部位标识图20、麻醉记录单21、手术护理记录单22、病危（重）通知书23、临床路径告知书24、除本列表内列出项目外的各类记录单、知情同意书、告知书、沟通记录、入院评估、防跌倒/坠床风险评估、barghel指数评定量表等，按照先医后护及各自的时间顺序进行排序。

25、血糖监测记录单26、输血记录单27、配血报告单28、各类检查报告单（心电图→B超→CT→核磁共振→CR报告单→内镜检查报告单→病理报告单→药敏试验报告单等）29、检验单30、大小便检查报告单或标注“患者拒绝检查”的申请单31、外院检查报告单32、长期医嘱（按页码顺序）33、临时医嘱单（按页码顺序）34、护理记录单（按页码顺序）35、血压监测记录单36、压疮护理记录单37、体温单（按页码顺序）38、农合一日清单39、出院评估40、自动外出或自动出院告知书41、长途转院告知书42、住院证、农合证及其他相关医疗文书金沙县中医院医务科金沙县中医院护理部 2015.08.27。

出院（转科、死亡）后病人病案排列顺序
（1）住院病历首页。

（2）住院证(死亡者加死亡报告单)
（3）出院或死亡记录。

（4）诊疗计划。

（5）完全病例。

（6）病程记录（含查房记录、病情记录等）。

（7）手术记录（手术同意书、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、输血记录、产科记录等）。

（8）会诊记录（疑难病例讨论记录、教授查房记录等）。

（9）会诊单。

（10）药物记录单。

（11）各种检验和检查报告单。

（12）告知书（入院告知书、病危告知书、各种申请单、输血同意书、特殊治疗同意书等）。

（13）护理病历（病人入院护理评估表、病人住院护理评估表、病程记录单、健康教育计划及出院指导等）。

（14）护理记录单。

（15）医嘱单（长期医嘱单和临床医嘱单均按时间先后顺排）。

（16）体温单（按时间先后顺序排）。

（17）各种费用清单（有的医院交病人保管，有的医院随病历放置）。

（18）门诊病历（有的医院交病人保管，有的医院随病历放置）。

出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。

为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。

本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。

纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。

医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。

（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。

（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。

5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。

同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。

6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。

（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。

2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。

（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。

新版在院、出院病案排序一、在院病历排序1、 体温单（逆序）2、 医嘱单（逆序）3、入院证4、 入院记录（再入或多次入院记录）5、 病程记录（顺序排）（1） 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

（2） 手术记录。

（3） 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

（4） 会诊记录。

6、 知情同意书（1） 手术同意书。

（2） 麻醉同意书。

（3） 输血治疗知情同意书。

（4） 特殊检查（治疗）同意书。

（5） 病危（重）通知书。

（6） 其他知情同意书。

7、 辅助检查报告单（顺序排）（1） 病理报告单。

（2） 医学影像学检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）（3）化验报告单8、 病重（病危）患者护理记录（顺序排）9、 宣教资料10、 行政文件（如外单位来信、来函等）二、出院（归档）病案排序1、 住院病案首页(如系医保病历，在病案首页前有：1、有社保卡复印件；2、有自费、部分自费药品诊疗情况表。

)2、 出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）3、 入院证4、 入院记录（再入或多次入院记录）5、 病程记录（顺序排）(1) 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

(2) 手术记录。

(3) 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

(4) 会诊记录。

(5) 死亡病例讨论记录。

6、知情同意书（1） 手术同意书。

（2） 麻醉同意书。

（3） 输血治疗知情同意书。

（4） 特殊检查（治疗）同意书。

（5）病危（重）通知书。

（6） 其他知情同意书。

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

出院病历排序
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
出院病历排序
1.住院病历首页
2.出院记录或死亡记录
3.入院记录（再入或多次入院记录）
4.病程记录（顺序）
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊断操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

（4）会诊记录
（5）死亡病历讨论记录
5.知情同意书和各类评估表
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单
（4）特殊检查（治疗）同意书
（5）病危（重）通知书
（6）医患沟通记录单
（7）其他知情同意书
（8）各类评估表和记录单（登记表）、协议书
6.辅助检查报告单
（1）化验报告单(病理报告单)
（2）医学影像、功能检查报告单（DR、心电图、超声、CT、核磁、内镜、造影等）
7.医嘱单——长期医嘱、临时医嘱、蒙文医嘱（按顺序）
8.体温单（按顺序）
9.各类护理记录
（1）病重（病危）护理记录单
（2）一般患者护理记录单
（3）患者转出转入记录单
（4）手术患者交接记录单
（5）血循环观察记录单
（6）ICU监护记录单
（7）护理宣教等记录
10.行政文件（外单位来信、来函、死亡医学证明）等。

出院病历排列顺序1、病案首页。

2、出院记录。

包括死亡记录24小时内入院死亡记录（死亡病历讨论记录附后）、24小时内入出院记录。

3、住院通知单或住院证。

4、入院记录（再次或多次入院记录）。

5、连续病程记录（按时间顺序排）。

⑴首次病程记录⑵日常病程记录，上级医师查房记录。

⑶术前小结、术前讨论记录等。

⑷麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情通用书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估单、手术清点记录、手术科室交接单等）。

⑸手术记录。

⑹术后首次病程记录及术后病程记录。

⑺抢救记录、疑难病例讨论记录。

⑻交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。

⑼交接记录、病情评估记录按日期顺序排序。

6、特殊病例记录，包括不按日期顺序排列的记录。

⑴一般出院患者。

①糖尿病血糖观察表。

②放（化）疗观察表。

③医保特殊检查、特殊治疗审批表。

④特殊药物治疗记录等。

⑤会诊记录（按日期排序）。

⑥患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录等。

⑵产科出院患者。

①产程观察记录表。

②产程图、产后记录等。

③医疗特殊检查、特殊治疗审批表。

④特殊药物治疗记录等。

⑤会诊记录（按日期排序）。

⑥患者授权委托书、知情同意书，患者沟通记录等。

7、检查报告。

⑴放射科报关单。

⑵功能块报告单。

⑶内窥镜报关单。

⑷病理报关单⑸其他报关单。

⑹检查科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。

8、输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）9、医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排序）。

10、护理记录：【监护记录→患者入院报告书→护理病历首页（评估单）→风险记录单→健康教育实施单→专科交接记录单→住院病人包床申请书】。

11、重症监护记录排序（按日期顺序排列）。

12、体温单（按日期顺序排列）。

13、新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查报告书、婴儿医嘱单、体温单等。

出院病历排序
1、住院病历首页
2、出院记录或死亡记录
3、入院记录
4、大病历
5、病程记录（按时间先后排序）
6、各类病情评估表、手术评估表
7、会诊记录（按时间先后排序）
8、告知委托书，手术知情同意书
9、手术谈话，术前小结，麻醉之情同意书，麻醉前访视记录
10、手术记录、麻醉记录。

手术护理记录单，安全检查记录
11、特殊治疗（检查）记录单及同意书
12、其他知情同意书
13、一般检查报告粘贴单
14、特殊检查报告粘贴单
15、其他辅助检查单
16、医嘱单（按时间先后排序）
17、体温单（按时间先后排序）
18、护理记录（按时间先后排序）
19、各类自查表
关于死亡证明单及病危通知单的粘贴位置的建议
死亡证明单：粘贴于宣布临床死亡病程记录之后
病危通知单：粘贴于第一张长期医嘱的背后。