纹绣顾客咨询登记表
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纹绣顾客咨询登记表
填写日期: 年 月 日
姓名 性别
年龄 职业
联络电话 联络地址
咨询项目 □眉毛 □美瞳线 □唇
如何得到 诊所
信息
□朋友介绍(介绍人 );□员工介绍(介绍人 );□地铁广告;
□电影院线上广告;□网络( );□其它( )
之前纹绣 操作
经历
□眉毛(操作年限 );是否洗眉毛(操作年限 )
□眼线(操作年限 );是否洗眼线(操作年限 )
□唇 (操作年限 );是否洗唇 (操作年限 )
皮肤
状况
□油性皮肤:□干性皮肤;□中性皮肤;□混合性皮肤; □敏感性皮肤;□过敏
性皮肤
血型
□ A型 □ B型 □ 0型 DAB型
日常护肤途径 □居家护理;□美容院护理;□医美整形机构治疗;□其它
目前使用保养品牌 □专柜品牌 □医学美容品牌 □其它品牌
是否存在 以下
情况
口腔溃疡、上火或皮炎者 □无 □有
瘢痕性体质 □无 □有
有呼吸道炎症:如发热、哮喘病等 □无 □有
女性三期者(妊娠期、哺乳期、月经期) □无 □有
有严重心脏病者 □无 □有
糖尿病患者 □无 □有
咼血压、脑溢血等严重性疾病 □无 □有
皮肤敏感体质者 □无 □有
传染病患者:如肝炎、性病等 □无 □有
血小板减少者 □无 □有
精神病患者 □无 □有
过分偏执且无视专业纹绣师建议者 □无 □有
面部近期是否接受 过
其他治疗
□无 □有 治疗项目名称: 最后一次操作时间:
其他备注
顾客签字: __________
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纹绣知情同意书
顾客信息:
姓名 性别 年龄 职业 住址
联系方式 纹绣项目
亲爱的朋友:
纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式,为了实现最佳
的效果以及更好的服务顾客朋友,请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确 认您已悉
知:
1纹眉、眼线、纹唇不适宜对象(如有画
“V” )
□ 口腔溃、上火或皮炎者; □瘢痕性体质者; □有呼吸道炎症:如发热、哮喘病者;
□女性三期者(妊娠期、哺乳期、月经期); □有严重心脏病者; □糖尿病患者;
□高血压、脑溢血等严重疾病; □皮肤敏感体质者; □传染病患者:如肝炎、性病
等;□血小板减少者; □精神病患者; □过分偏执且无视专业纹绣师建议者。
2、 顾客皮肤肤质:
油性皮肤();干性皮肤();中性皮肤();混合性皮肤();敏感性皮肤(); 过敏性皮肤
();
特别说明:由于个人体质和皮肤上的差异,均有上色深浅不同的情况,对上色较浅或残缺
者,如有需要:眉毛、美瞳线1-3月内:唇3-6月内可免费补色一次。(超过期限视为重 新操作收
费)
3、 顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认:
(顾客签字: )
4、 顾客须知: •顾客需年满18周岁,且具有独立的民事和刑事能力
•顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病(如肝炎、艾滋病及性病等) ,若有此类病但并未 及
时告知服务方的,由此产生的后果由顾客方自行承担。
•顾客确认自己并无破伤风病史,心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱, 感冒等影响
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操作的疾病,若有此类疾病但并未及时告知服务方的,由此产生的后果由顾客方
自行承担。
•顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的,服务方不予负责。
•为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。
•纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称,职能相对对称。
•纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象,此为不可逆。纹绣师会尽量避免,但无法 保证绝对不
发生。
•因顾客方在纹绣后护理不周,造成纹绣着色褪色、增生等情况,服务方不负任何责任。
•顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状,服务方不负任何责任:因个人体质问题出 现不良反
应,如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况,服务方 不负任何责任。
•在签订协议并付款后,因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃,不予退款。
5、 本知情同意书最终解释权归服务方所有。
6、 患者知情选择:
•我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受,并且( —)同意医院将照片用于学术交流
和宣传推广。
顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款, 并遵守纹绣师对我的参考建议,配
合术后修复过程。如因上述内容发生冲突,虽有相关责任顾客自负。
顾客签字: 操作日期:
补色日期 补色项目 顾客确认 操作师确认 备注