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一、肩关节镜手术【用物准备】1.基本用物，关节镜设备、关节镜手术器械、关节镜手动器械盒、4mm30°关节镜、肢体布类包、手术衣包、刨削刀、等离子刀。
2.—次性用物 11号刀片、切口膜、抽吸管、孔被、注射器（500mL、10mL）、无菌保护套（200cmX14cm、120cmX100cm)、3-0带针丝线、生理盐水（3000mL袋装，加肾上腺素1支），冲洗管、绷带。
3.特殊用物肩关节镜穿刺套管、牵引装置。
【手术体位】1.仰卧位取健侧卧位，向后倾25°~30°，患肢外展，使用皮肤牵引，重量为5~6kg。
2.沙滩椅位患者仰卧，躯于抬高45°，患侧肩背垫高20°，以暴露足够的消毒范围，双腘窝下垫一软枕以防患者向下滑动，对患者头、躯干、下肢做适当的支持及约束。
【手术步骤及配合】（表15-10）表15-10 肩关节镜手术手术步骤手术配合1.常规消毒铺单递消毒钳、纱布用碘伏消毒皮肤；协助铺单；贴切口膜；铺孔被2.连接设备1.整理摄像头数据线、导光束、刨削刀手柄线、等离子刀头、抽吸管、冲洗管路2.巡回护士检查摄像系统、灌注系统、刨削系统、射频等离子刀、连接到各设备端口3.穿刺并扩张关节腔递50mL注射器，穿刺关节腔，注入约50mL生理盐水扩张关节囊4.建立操作孔、5.检查关节腔递11号刀片切开皮肤；止血钳分离皮下组织；套管穿刺关节腔，植入关节镜；依次探查关节腔；根据手术需要增加切口。
5.处理病变组织递髓核钳、活检钳取出游离体；刨削刀清理滑膜组织、撕裂的盂唇及一些退货病变组织；磨削头磨除骨事必赘、清理软骨、磨平锐利的骨质边缘；等离子刀切割软组织、松解粘连带6.止血、冲洗递射频等离子刀止血；冲洗关节腔，清除碎骨片；检查手术创面7.缝合切口清点器械、敷料；撤除关节镜；消毒皮肤；缝合切口；覆盖敷料；加压包扎【护理要点】1.保证有效的手术体位患者体位固定牢靠，维持有效牵引力。
肩袖损伤的4个特殊检查方法肩袖损伤是指肩关节周围肌腱的炎症、损伤或撕裂，是引起肩关节疼痛和功能障碍的常见原因之一。
在临床上，对肩袖损伤的诊断需要进行一系列的检查，而有些特殊的检查方法可以帮助医生更准确地判断肩袖损伤的程度和类型。
本文将介绍肩袖损伤的4个特殊检查方法，帮助读者更好地了解该疾病的诊断过程。
1. 肩关节超声检查。
肩关节超声检查是一种常用的无创检查方法，通过超声波来观察肩袖肌腱的形态和结构。
医生可以通过超声检查来判断肩袖肌腱是否有断裂、炎症、钙化等情况，从而确定肩袖损伤的具体情况。
这种检查方法简便、快捷，对于早期诊断肩袖损伤具有重要意义。
2. MRI检查。
磁共振成像（MRI）是一种高分辨率的影像学检查方法，对于肩袖损伤的诊断具有很高的准确性。
通过MRI检查，医生可以清晰地观察肩袖肌腱的结构、炎症情况以及是否存在撕裂等问题，帮助确定肩袖损伤的具体部位和程度。
尤其是对于复杂的肩袖损伤，MRI检查可以提供更全面的信息，有助于制定更精准的治疗方案。
3. 肩关节积液抽取。
肩关节积液抽取是一种直接获取肩关节内部液体的检查方法，通过抽取肩关节积液，可以进行细胞学、生化学和微生物学检查，帮助判断肩袖损伤是否合并关节炎、感染等情况。
此外，肩关节积液抽取还可以缓解肩关节的疼痛和肿胀，为后续治疗提供帮助。
4. 肩关节镜检查。
肩关节镜检查是一种微创的手术检查方法，通过肩关节镜可以直接观察肩袖肌腱的情况。
医生可以通过肩关节镜检查来判断肩袖肌腱是否有撕裂、炎症、钙化等情况，并且可以在同一时间进行肩袖损伤的治疗，例如修复撕裂的肌腱。
肩关节镜检查是一种较为直观、准确的检查方法，对于复杂的肩袖损伤具有重要的诊断和治疗价值。
总结。
肩袖损伤是一种常见的肩关节疾病，对于其诊断需要进行一系列的检查。
除了常规的影像学检查外，肩关节积液抽取和肩关节镜检查也是非常重要的特殊检查方法，可以帮助医生更准确地判断肩袖损伤的情况。
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况选择合适的检查方法，以确保对肩袖损伤的诊断和治疗具有准确性和及时性。
肩关节镜入路、解剖与检查陈疾忤陈世益复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科就是最近二十五年来骨关节外科发展最快得领域,其中肩关节镜技术得进步最为显著。
美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。
直至二十世纪八十年代后,肩关节镜得临床应用与相关研究才开始受到广泛关注,并迅速取得飞跃性发展。
目前,肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱与盂唇损伤、肩关节不稳等疾患得有效手段。
从最基本得肩关节镜检查开始,到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术,肩关节镜外科医生需要经历较长时间得“学习曲线”,才能逐步掌握这门技术。
而注意更新理论知识,掌握肩关节镜外科最新得诊疗理念,就是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步得前提。
利用肩关节镜进行肩关节疾病得探查,就是开展肩关节镜外科得第一步。
只有通过肩关节镜检查操作,熟练掌握肩关节镜手术得基本步骤与关节镜入路选择,熟悉肩关节内得解剖结构,适应患者体位变化导致解剖结构立体方位得改变,才能在此基础上逐步开展较为复杂得手术。
相对于膝关节而言,肩部肌肉丰厚,骨性结构复杂,邻近部位有较多得血管神经,因此选择正确、合理、有效得入路就是保障肩关节镜手术成功得前提,同时避免了医源性损伤。
因此,在患者麻醉满意、摆放体位后,应使用记号笔标记出肩关节体表得骨性标志,主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节与喙突等结构得体表投影,同时标出可能使用得入口位置,然后再消毒铺巾。
一、手术入路及技术要点（一）手术入路根据肩关节镜入路在手术中得作用,可分为观察入路与工作入路,实际上观察入路与工作入路得划分不就是绝对得,术中常根据需要将观察入路与工作入路来回切换;根据各入路应用得观察部位,可以划分为关节内入路与关节外入路。
1.关节内入路用于盂肱关节内探查与治疗。
(1)主后入路(图5-1) 主后入路就是放置关节镜得原始入路,对肩关节镜检查至关重要。
肩关节镜手术
1拼音
jiān guān jíe jìng shǒu shù
2英文参考
operarion of the shoulder joint by arthrocopy
3手术名称
肩关节镜手术
4分类
骨科/关节镜外科手术
5 ICD编码
80.2101
6概述
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩胛骨。
冈上肌从肩胛骨的上面，冈下肌、小圆肌从其后面，肩胛下肌从前面围拥肩胛骨，附着在肱骨解剖颈的上半。
冈上肌止于肱骨头大结节的上压迹、冈下肌止于中压迹、小圆肌止于下压迹，肩胛下肌止于肱骨头小结节，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。
对于盂肱关节有支持和稳定作用（图3.18.
4-1）。
肩袖损伤在中老年和肩关节创伤中比较常见，其发病率占肩关节疾患的17%～41%，1834年Smith首先名为“肩袖撕裂”（图3.18.4-2～3.18.4 -6）。
一般将肩袖损伤分为三期：第1期肩袖出血水肿。
当肩关节外展上举时，肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的、微小的撞击和拉伸，肩峰前下方骨
赘形成，使肩袖撞击发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。
亦有研究发现肩袖撕裂随年龄的增长而增多，而肩峰下骨性改变则与年龄无关，从而认为撞击综合征并不是引起肩袖损伤的主要原因，而是肩袖退变和外伤共同作用的结果。
肩袖损伤的非手术治疗方法包括：休息、给予NSAIDs消炎镇痛药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复和练习的综合康复方法。
对保守治疗无效者采用开放手术肩袖缝合术修复。
关节镜下修复肩袖具有创伤小，不破坏三角肌，有利于功能康复等优点。
7适应症
肩关节镜检查是一种诊断方法，因此并无绝对指征非用关节镜不可。
但一些肩部疾病应用关节镜检查后可以进一步明确诊断和更清楚地了解疾病的病理改变，有时还可进行手术处理。
下列情况可考虑进行关节镜手术。
1.关节游离体明确诊断、摘除游离体。
2.痛性关节不稳定（习惯性脱位或半脱位）明确关节囊、盂唇损伤部
位，可行修补手术。
3.肱二头肌断裂了解断裂的程度，切除断端，减轻疼痛。
4.肩袖断裂急性完全性肩袖损伤，由于漏液关节囊不能膨起，不宜行
关节镜检查。
对慢性肩袖断裂可明确病变情况，对不完全损伤可修整断端减轻疼痛。
5.骨关节炎清创，冲洗。
6.肩化脓性关节炎清理冲洗。
7.肩峰撞击综合征行肩峰下关节镜检查，亦可行肩峰切除术。
8禁忌症
1.肩部软组织有化脓性炎症者。
2.有全身麻醉禁忌证者。
9术前准备
1.术前应进行详细体征及X线等检查，大致明确病变的部位，以便术
中重点观察。
2.术前用记号笔标明肩峰及肩关节周围的骨性解剖结构，包括喙突、肩
峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志和手术入口后方软点为关节镜入口，前方入口在喙突前外侧。
3.手术器械与设备多采用直径
4.0cm 30°广角关节镜、冷光源、摄像
成像系统、监视器，手动器械、射频气化仪和计算机视频成像捕捉采集系统。
4.生理盐水3000ml＋1∶1 00肾上腺素1ml，悬吊于距离手术床高15
0cm处进行灌洗。
10麻醉和体位
采用全身麻醉。
经后侧入路进行诊断性关节镜检查，由前侧入路插入进水管或器械，采用侧卧位。
铺无菌巾时肩部前后部分均应显露。
上臂无菌巾的上缘应用手术胶膜固定，以防牵引上臂时拉脱无菌巾。
11手术步骤
1.在肩峰前后缘、肩胛冈外嵴、锁骨外端、喙突及肱骨头划出骨性标志。
用示指触着喙突，拇指置于肩峰后外角，旋转活动上臂可感觉到肱骨头在指下活动，在肩峰后外角下方一拇指宽的位置即为肩后侧入路点。
用长针头沿拇指边缘向前内方向（即喙突的位置）刺入关节腔，向腔内注入等渗盐水35～50ml直到液体可将针栓推出为止，将关节囊膨起，拔出针头（图
3.18.4-7）。
2.牵引患肢，插入肩关节镜助手位于术者对面病人脚侧牵引上肢，使
肩部前屈20°并内旋肱骨。
在进针处做皮肤小切口，用锐套筒针沿原穿刺针方向刺入，经过三角肌及后旋肌群进入关节腔，有液体由套筒出水接头处流出后，拔除锐性针芯，换用钝头针芯将套筒伸入关节腔内。
去掉针芯，插入4～6mm直径的30°关节镜（图3.18.4-8）。
有时关节挛缩则需用3.
8mm套筒，2.7mm关节镜。
30°关节镜可检查肩关节大部分，70°关节镜可观察关节腔的后部结构。
3.肩前侧入路位于喙突到肩峰前外侧缘连线的中点处。
用长针头由此点向后方穿刺关节囊，并由进入后侧入路的关节镜观察进针点位置，针头最好由肱二头肌肌腱的内侧穿入关节囊。
用后侧入路进入的同样方法，按照穿刺针头的方向，插入套筒。
套筒连接进水管，保持关节囊膨胀。
同样方法穿针由肱二头肌外侧进入关节囊，可再建立一前侧入路，置入探针等手术器械（图3.18.4-9）。
4.肩关节镜检查应按顺序检查关节内部结构并了解其解剖关系。
检查顺序一般为肱二头肌肌腱，肱骨头关节软骨，前关节盂唇，盂肱韧带，肩胛下肌腱及隐窝，肩袖深面，盂上隐窝，后侧关节盂唇（图3.18.4-10）。
（1）肱二头肌长头：这是定位标法。
肱二头肌近端与关节盂上方相连，肌腱进入肱骨头的二头肌腱沟（图3.18.4-11），顶端为肩袖，表面有滑膜覆盖。
旋转肱骨头有助于肱二头肌腱的观察。
以往做过手术的病人肱二头肌与肩袖间有粘连。
在骨关节病例中可见肱二头肌腱撕裂或广泛粘连。
肱二头肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、纤维化，则应考虑有肱二头肌腱脱位。
（2）肱骨头：内外旋转肱骨头可看见大部分肱骨头表面软骨，应注意观察如肱骨后上方软骨有缺损，要怀疑有过肩关节脱位史。
骨关节病人软骨面可有侵蚀现象。
（3）肩袖：肩袖在肱二头肌腱上方，表面有滑膜敷盖。
肩袖可于接近肱骨头关节面处撕裂，此处应注意观察。
（4）关节盂：将关节镜伸到肱二头肌腱下方，牵引上肢使关节间隙增宽，观察前侧关节盂唇及盂的下缘，正常前侧关节盂唇与肱二头肌的止点
相连（图3.18.4-12）。
用探针由前侧入路检查关节盂唇，如前下方关节盂唇有撕裂，周围关节囊增厚，下盂肱韧带连同撕裂的盂唇一起离开，应考虑有习惯性肩关节脱位。
在关节前方可见肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方关节囊增厚处为中盂肱韧带的位置（图3.18.4-13）。
慢慢将关节镜后撤，经过关节盂后即可看见后侧关节盂唇。
此时助手缓慢旋转肱骨则可进一步观察肱骨头后外侧关节面。
再缓慢旋转关节镜可看到盂下隐窝，该处有时可看到游离体，也可由此处进行滑膜组织采取（图3.18.4-14）。
5.肩关节镜手术肩关节手术需要有经验的医生进行。
年轻病人肩关节
较松弛，比较容易进入关节。
而老年病人尤其有“冻肩”史者，则进入关节相当困难。
（1）游离体取出：小的游离体可吸出。
大的游离体多位于下隐窝或肩胛下肌隐窝，由后路进入关节镜，前路插入器械，用三角技术将游离体取出。
（2）肩袖撕裂清理：在后入路置入30°关节镜，前侧入路进水，由第3入路用电动刨刀进行清理。
（3）肱二头肌撕裂清理：与肩袖撕裂伤的手术方法相似。
（4）盂唇撕裂切除：由后入路插入30°关节镜，前入路为进水通道，由前侧另做一入路，用刀将撕裂片的两端切断，将撕裂片取出，电动刨刀修整残端。
12术中注意要点
1.牵引上肢时要适度，否则有引起臂丛神经损伤的危险。
2.肩关节囊及周围软组织较膝关节厚，穿刺时不宜过猛，以免伤及关节
软骨面。
3.肩关节镜手术较困难，技术不熟练会伤及关节面。
13术后处理
肩关节镜手术术后不用外固定，应行功能锻炼，逐步恢复关节活动范围。
14并发症
1.手术器械折断。
2.肩关节前侧入路有可能伤及头静脉。
3.关节漏液过多，液体流入周围软组织，会引起腋部的神经血管伤。
牵拉上肢力量过大可引起臂丛神经及腋神经伤。
