医疗机构基本信息登记表
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医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称:
法人代表:主要负责人:主管单位
医疗机构类别:所有制形式:经营性质:
详细地址:
单位联系电话:负责人联系电话
执业许可登记号(医疗机构代码):
登记诊疗科目:
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数:人;执业医师数:人;医技人员数:人护士数:人;其他:人。
床位数:牙科诊椅数:
个体诊所、村卫生室医生执业证书(乡村医生证)姓名编码:
执业类别执业范围。
医疗废物处置:自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□;
医疗废物暂存点有□、无□;医疗废物处置记录有□、无□;
填表人:填表日期: