附件3
新疆农业大学危险化学品领用申请表
领用单位： 领用日期： 编号：
序号 药品名称 规格型号 数量 用途 使用地点 备注
领用人承诺：我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好危险
化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用
等事件发生，确保危险化学品的使用安全。
领用人1签名：
领用人2签名：
实验中心主任审核意见：
实验中心主任签名：
学院负责人审核意见：
学院负责人签名：
发放人 发放日期
注：本表一式三份，领用人、管理员、中心主任各一份；编号由实验中心主任统一填
写，编号编制规则：2位单位简称大写字母+8位年月日+2位顺序号，如农学院NX，草
环学院CH、林园学院LY、化工学院HG、食药学院SY、动科学院DK、动医学院DY，2
位顺序号为当日第几份申请表。如化工学院2017年5月25日审核的第2份申请表的
编号为：HG2017052502。
表1：危险化学品领用审批表
实验室名称：领用人（2人）：填表日期：
1、此表一式三份，所在实验室（学院）一份、保卫处一份，实验室建设与设备管理处一份
2、领取危险化学品总量10克以上需要校领导签字
表2: 危险化学品退回审批表
学院、中心（公章）：实验室名称：填表日期：
1、此表一式三份，所在实验室（学院）一份、保卫处一份，实验室建设与设备管理处一份
2、危险化学品编号和类别请查询《2015版危险化学品目录》清单。
表3：危险化学品使用记录表
共页第页
表4：年度危险化学品使用汇总表
统计人：统计日期：
共页第页注：每年7月5日、1月5前送报实验室建设与设备管理处后交公安部门备案
表5: 危险化学品废液处理记录单
室送交复印件给实验室建设与设备管理处及保卫处备案。
此表一式三份，所在实验室（学院）一份、保卫处一份，实验室建设与设备管理处一份。
易制毒化学品申领单
实验中心（室）：申领日期
实验中心（室）主任：学院负责人（公章）：实验室药品专管人：使用人：
经费项目负责人：经费项目名称及编号：
实验中心（室）药品专管人危险品管理台账样表实验中心（室）：药品专管人：
使用人使用危险品台账样表
使用人：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：此表一式二联，一联实验室留存，一联试剂库留存。
学校危险品使用申请书尊敬的校领导：您好！我代表XX学校实验室，向您提交本次危险品使用申请。
为确保实验教学的顺利进行，提高学生的实践操作能力，我们计划进行一系列危险品实验。
为此，我们特向学校申请批准本次实验所需危险品的使用。
一、实验项目及危险品清单根据教学计划，我们将在实验室开展以下实验项目，所需危险品清单如下：1. 实验项目一：XX化学实验所需危险品：XX、XX、XX等2. 实验项目二：XX物理实验所需危险品：XX、XX、XX等3. 实验项目三：XX生物实验所需危险品：XX、XX、XX等以上实验项目均严格按照教学大纲进行，危险品的使用将在专业老师的指导下进行，确保安全可靠。
二、危险品使用及安全管理措施为确保危险品使用过程中的安全，我们制定了一系列严格的管理措施，具体如下：1. 危险品采购：严格按照国家相关规定，由专业人员负责采购，确保危险品的质量和安全。
2. 危险品储存：根据危险品的性质，分别存放于符合安全标准的储存设施中，确保防火、防爆、防泄漏等措施到位。
3. 危险品使用：在专业老师的指导下进行，学生需严格遵守实验操作规程，确保安全使用。
4. 废弃物处理：实验产生的废弃物将严格按照国家相关规定进行无害化处理，防止对环境造成污染。
5. 应急预案：针对可能发生的突发情况，我们制定了详细的应急预案，确保能够迅速、有效地处理各类安全事故。
三、实验时间表为确保实验教学的顺利进行，我们制定了以下实验时间表：1. 实验项目一：XX年XX月XX日2. 实验项目二：XX年XX月XX日3. 实验项目三：XX年XX月XX日敬请校领导审批。
四、申请人与联系方式申请人：XX（实验室负责人）联系电话：XX电子邮箱：XX请您审阅本次危险品使用申请，并在审批同意后给予回复。
我们将严格遵守学校相关规定，确保实验教学的安全与质量。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！XX学校实验室XX年XX月XX日。
