内科感染相关皮肤病的诊治

内科感染相关皮肤病的诊治
首都儿科研究所 高莹

一、内科感染相关皮肤病概述
皮肤是全身最大的器官，在内科出现感染时，皮肤上往往可能会
有一定的表现，有些内科感染性疾病以皮肤病作为首发表现。内科感
染相关皮肤病有：梅毒、链球菌感染性皮炎 / 猩红热、葡萄球菌烫
伤样皮肤综合征、川崎病。
二、胎传梅毒
近年来我国性传播疾病的发病率逐年上升，尤其是梅毒的发病率
居高不下。 2009 年梅毒全国的报道是 10757 例，比 2008 年上升
了 13.47% ， 2010 年全国报道 11346 例，升高近 10% 。而且在检
索文献时发现有很多例被误诊为湿疹的胎传梅毒病例报道，所以要和
湿疹做鉴别，胎传梅毒红斑一般是有轻度侵入性的暗红色或者淡红色
斑，甚至有时是通红色的斑片，具有特异性。
病例 1 ：患儿，女， 2 个月，因“全身红斑 1 周”就诊，查
体：系统检查未见明显异常。从 PPT4 的图片可以看到，患儿整个头
皮、耳后有多发的、潜在分布的淡红色斑片，有的斑片可见片状脱屑，
颜色较淡，并发；下肢可见数十个潜在分布的暗红色或淡红色斑点；
比较典型性是足趾部位的多发暗红色斑片，有脱屑，分布的相对均匀，
无任何抓挠不适。
血常规检查、 TORCH 检查、血生化检查均无任何异常。但结合
临床表现，有经验的儿童皮肤科医生可能会考虑两个病：红斑狼疮和
梅毒。 ANA 谱： ANA 1 ： 1000 ≤滴度≤ 1:3200 （阴性≤ 1:100 ），
dsDNA 、 SSA 、 SSB 、 Sm 、 SCL-70 均未见异常； RPR ++++, TPHA+ 。
详细追问病史，患儿父亲有梅毒史。母亲孕期未诉异常，未经抗梅毒
治疗，母亲血清学检查： RPR+ ， TPHA+ 。患儿诊断为胎传梅毒。
患儿母亲面部有痘疮样印记伴暗红色斑片，身体其他部分无异常。
胎传梅毒的传播途径：胎儿在母体通过血源性途径感染。临床表
现：早期先天梅毒 （＜ 2 岁）：围生期或生后 3 个月内出现，恶
液质，获得性二期梅毒疹相似的皮肤表现，大疱，口周或肛周的线状
皲裂；晚期先天梅毒（ >2 岁）： Hutchison 三联征（牙齿异常、
角膜异常、听力视力异常）。
实验室检查：非螺旋体抗原血清试验 RPR ；螺旋体抗原血清试
TPHA 、 FTA-ABS19sIgM 。 RPR 并不是梅毒特异性的抗体，如狼疮
及其他免疫性疾病患者都有可能出现 RPR 的反应性，但是它可以反
映梅毒的治疗效果以及梅毒病情的活动性，如果得到比较有效的治疗
之后，患者 RPR 转阴之后，再观察一段时间，如果无其他问题，可
以判断治愈。临床上最常用的是 TPHA ，它是标志性抗体，只要感染
过梅毒， TPHA 一定会持续阳性，一般不被移转。 FTA — ABS19sIgM
可以帮助判断是否为新近感染。
治疗：新生儿被证实或有高度可能性或母亲早期梅毒未治疗：水
剂青霉素 5 万单位 /kg ，生后前 7 七天，每 12 小时静脉滴注 1
次，后 3 天，每 8 小时静脉滴注 1 次（共 10 万 -15 万 /(kg.d) ，
共 10 天）；或普鲁卡因青霉素 5 万单位 /kg ，每天肌注，共 10 天。
三、链球菌感染性皮炎
病例 2 ：患儿，女性， 6 岁，以发热咽痛 3 天，全身起疹 1 天
就诊。发热后口服头孢类抗生素及清热中药。否认药敏史。
患儿面中部、鼻背、额中部、面颊、前胸和后背、整个手臂满布
多发性红色丘疹，鸡皮样外观；舌头有红色乳突样的结构，草莓舌。
患儿为一对双胞胎，同时发病的，临床表现相同（ PPT21 ）。
血常规：白细胞（ WBC ）、中性粒细胞（ NEU ）、 C 反映蛋
白（ CRP ）均升高。
如果孩子伴有发热、高烧不退等相关的猩红热典型的症状，可能
会诊断为猩红热，但患儿无明显高热史，皮肤科诊断为链球菌感染性
皮炎，用头孢类或青霉素类消炎药才能够控制病情。
链球菌感染性皮炎和猩红热的病原体相同，是一种 A 组β溶血
性链球菌感染，感染之后释放红疹毒素，引发变态反应，好发 1-10 岁
儿童，发热、咽痛，儿童可出现呕吐及腹痛，发病 12-48 小时出疹：
从颈胸腋至全身鸡皮样发疹，是链球菌感染性皮炎的典型表现，咽喉
红肿和草莓舌， 7-10 天后手足脱屑。
其并发症有：化脓性并发症：鼻窦炎、淋巴结炎等；中毒性并发
症：心肌炎及心内膜炎等；变态反应性并发症：肾小球肾炎、风湿热
等。血常规可见：白细胞及中性粒细胞升高；咽拭子培养：溶血性链
球菌。隔离、抗生素治疗 10-14d （用足疗程）。
四、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征
从 PPT27 、 28 中图片可以看到，患儿口周皲裂脱屑，躯干弥
漫性红疹。 PPT29-31 图中患儿下颌有大片的黄色结痂，面部颈部烫
伤样皮肤糜烂，相对比较表浅。 PPT32 图片中患儿躯干半圆形垂坠
状大红疱和泡状糜烂。患儿均为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（ SSSS ）。
葡萄球菌烫伤样皮肤综合征多发生于 6 岁以下儿童，由噬菌体
II 组金黄色葡萄球菌引起，分泌表皮剥脱毒素，作用于表皮颗粒层，
导致皮肤分离和大疱形成。前驱症状有发热，乏力，皮肤触痛。通常
有头部的红斑，并在 48h 内蔓延，形成表浅松弛大疱， 1-2d 脱皮
遗留湿润基底。“悲伤”面容，口周结痂，放射状裂纹。 3-5d 后皮
损脱屑结痂。通过治疗，病变可在 1-2 周消退，不留瘢痕，不留后
遗症。病死率儿童为 3% ，成人可达 50% （一般存在基础疾病）。
根据临床表现进行诊断，诊断后抗生素治疗至少 1 周。
葡萄球菌烫伤样皮肤综合征需和中毒性表皮松解症（ TEN ）进
行鉴别诊断， PPT38 中上图患儿为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征，下
面两个图是中毒性表皮松解症。两者的鉴别有：葡萄球菌烫伤样皮肤
综合征病因为产生毒素的金黄色葡萄球菌感染，好发于婴幼儿和儿童，
组织病理改变为表皮颗粒层裂隙，真皮缺乏炎症浸润，皮疹分布为皮
损广泛，双屈侧为重，不累及黏膜， Nikolsky 征存在于表面未受累
及的皮肤，面部口唇结痂，放射状皲裂、面部轻度胀痛，治疗为抗生
素治疗及支持疗法；中毒性表皮松解症的病因常为药物引起，好发于
成人，组织病理改变为真皮表皮分离，真皮有不同程度的炎症浸润，
皮疹累及的面积较少，黏膜受累，有糜烂， Nikolsky 征在某些部位
出现，难引出，面部唇红部红肿、糜烂，治疗方法为标准烧伤处理方
法， IVIg 和糖皮质激素治疗。
五、川崎病
男性患儿， 4 岁，发热 6 天，全身红斑伴手足红肿 4 天。从
PPT40-44 可以看出，患儿表情痛苦、嘴唇充血性红肿，球结膜轻度
充血，左眼内侧明显充血，拒绝拍照，整个手部明显的肿胀，足趾发
红，下肢潜在水肿性红斑。
川崎病 最常用的诊断标准：首先必须是发热持续五天以上，并
且有以下五项中的至少四项：第一：双眼结膜充血（非渗出）；第二：
唇和口腔改变，口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口腔及眼部黏膜弥散性充
血；第三，多形性皮疹；第四，四肢末端改变：急性期掌跖发红、指
（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端甲床及皮肤移行处膜样脱皮；第五，
急性颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧，直径＞ 1.5cm 。 该 患
儿符合川崎病的诊断标准（ KD ）。
川崎病又称黏膜淋巴结综合征，是广泛累及全身中、小血管的急
性发热出疹性疾病，为导致儿童后天性心脏疾病的主要原因。主要发
生于 6 个月 -5 岁幼儿，小于 2 岁儿童发病率最高，亚洲人群发病
率最高，发病原因仍未清楚，可能与感染因素、免疫紊乱有关。诊断
困难，并发症多，早期评估和诊断尤为重要，需注意诊断的 5 项指
标不是在一个时间点同时出现，应动态观察，若发热≥ 5d ，主要临
床症状不足 4 项，若二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉
瘤或者冠状动脉扩张者也可诊断 KD 。
随着人们认识的不断深入，有学者提出不完全型川崎病
(incomplete KD ， IKD) ， IKD 的定义：患儿具有发热≥ 5d ，但
是在其他 5 项临床特征中仅具有 2 项或 3 项，且需除外猩红热、
药物过敏综合征、 Stevens — Johnson 综合征、中毒性休克综合征、
腺病毒感染、 EB 病毒感染等发热性疾病。口服阿司匹林 + 静滴丙
种球蛋白 (IVIG) 是治疗本病的有效手段。
六、小结
总之，对于感染性疾病的诊断，胸中有存货，对各种疾病的临床
表现、诊断标准等要了然于胸；眼观要全面，要对患者做全面仔细的
检查，避免漏查和误诊；要全面仔细分析，诊断时做到心中有把握，
随访要及时跟上。