深圳市定点医药机构网上医保业务管理制度
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深圳市定点医药机构网上医保业务系统
目录管理
深圳市医疗保险定点医药机构在日常运营中，可根据自身需求在网上医保业务系统对本机构药品、诊疗项目、材料目录及服务设施相关项目进行管理变更，内容包括增加、修改及删除项目等操作。
其中，定点医疗机构可进行本机构前述全部项目目录的管理，定点零售药店只进行本机构药品目录的管理。
一、办理材料
定点医药机构在网上医保业务系统直接匹配基础目录录入或导入本机构相关条目对应信息，提交申请即办结，无需提供办理材料。
二、经办流程
定点医药机构登录网上医保业务系统后，可在首页通知公告栏相应通知内获取深圳市医疗保险基础目录全量数据。
在业务办理，医疗保险区，定点医药机构管理模块，相应目录的管理功能（机构药品目录管理、机构诊疗项目管理、机构材料管理）页面可对本机构的目录进行管理，管理内容包括新增、修改、删除，管理方式包括单个条目的录入、多个条目使用系统提供的模板导入，提交申请后，系统自动匹配办结。
（一）单个录入：点击新增可进行单个条目新增，录入条目相应信息（带“*”号字段内容为必填项），提交申请即可办理成功。
（二）多个导入：点击导入功能按键，在页面上下载相应模板，根据模板内要求完成本机构导入文件编辑，选择该文件进行导入，提交申请根据提示确定即可办理成功。
过程中如有数据异常无法导入，系统将返回提示告知原因。
三、操作提示
（一）管理项目时，以医保目录编码为医保系统主识别编码。
（二）管理项目时，医保目录编码及定点医药机构编码同时相同的条目，根据时间顺序，后管理的将覆盖先管理的属性。
（三）部分目录条目规定限制使用规则，机构无需管理多条项目，要求机构HIS端提供处方医师选择是否限制使用，由HIS及医保系统通过接口识别是否记账使用。
限制使用规则说明：
限医疗机构级别：相关条目按定点医疗机构级别进行限制，如“限二级（含）以上”；
限机构类别：相关条目按定点医药机构类别进行限制，如“限专科医院”；
限特定机构：相关条目限制为特定的某个或某些定点医药机构方可管理；
记账途径：相关条目限制记账途径，如“限门诊”；
（四）部分目录条目限制价格或规格，机构管理时需按系统要求方可正确匹配项目。
价格限制说明：
深圳市医疗保险定点医疗机构执行药品、材料零加成政策，机构管理相应条目价格时，零售价不得高于进货价；
医保谈判价：各级政府部门与药企经过谈判设立的指定品规的价格，如填入数值，则医保谈判价所属行政级别应填写，机构进行该条目管理时不得超过此价格；
医保最高价：深圳市医疗保障部门经过多方面评估后核定设立的医保目录内项目（最小使用单位）最高价格，机构进行该条目管理时不得超过此价格；
医保支付上限：按相关规定医保可记账的最高金额，机构进行该条目管理时可超过此价格，超出价格以上部分在机构为参保人记账相应条目时,参保人根据条目对应政策规则类别不同，需自付相应比例费用；
政府指导价：根据深圳市政府文件要求完成项目可以收取的费用，除住院期间外送项目外，定点机构需根据自身收费档次管理对应的价格标准。
（五）仅住院期间参保人确实因病情需要可到院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）。
定点医疗机构管理诊疗项目时选择诊疗项目类别为“外送项目”，可按外送医疗机构的项目收费标准管理。
参保人先垫付现金，回该医院报销；乙方应在医保系统内提交该诊疗项目，纳入当次住院费用一并结算。
四、分类管理
药品目录管理：
所称药品按种类分为西药、中成药、中药饮片及颗粒、医院制剂。
按记账标志可分为基本医疗保险基金记账药品、地方补充医疗保险基金记账药品、重疾基金记账药品、自费药品。
根据启用标志不同：基本医疗保险药品、地方补充医疗保险药品、家属统筹保险药品、生育保险药品、打七折药品、预防接种药品可享受相应政策规定待遇。
（一）按医保目录编码（医保系统主识别编码，唯一且不重复）规则分，目前医保基础药品种类包括：
1、西药、中成药本位码编码规则（注册名库）：86开头，14位数字，国家食品药品监督管理局网站可查询；
2、中药饮片或中药颗粒剂编码规则：YP开头+数字；
3、地方补充药品编码规则：E或F开头+11位数字+d结尾，同旧系统本地编码；
4、疫苗编码规则：L开头+10位数字+yf结尾，同旧系统本地编码；
5、重疾药品编码规则：ZJ2开头+10位数字，同旧系统本地编码；
6、医院制剂编码规则：ZJ0开头+11位数字；
7、西药、中成药省代码编码规则（通用名库）：”X-“（西药）开头+15位或”Z-“（中成药）开头+11位；
8、“4+7”集采药品扩展代码编码规则：按省文件精神采用药品本位码为目录编码，同一本位码对应多种包装规格的在本位码后加-1、-2等予以区分，医药机构进行一对一匹配。
9、门诊慢性病套餐目录编码规则：目前只开放在社康中心参保人记账相应药品使用；
高血压：西药省代码【“X-”（西药）开头+13位】+“-GX”+数字或中成药省代码【Z-“（中成药）开头+10位”】+“-GZ”+数字；另有部分4+7药品；
糖尿病：西药省代码【“X-”（西药）开头+13位】+“-TX”+数字或中成药省代码【Z-“（中成药）开头+10位”】+“-TZ”+数字；另有部分4+7药品。
10、自费编码：西药：X-99999-99999、中成药：Z-99999-99999、中药饮片：YP99999、医院制剂西药：ZJ020*********、医院制剂中成药：ZJ040099999999。
部分药品存在既可对应到医保目录编码为本位码的药品，也可对应到上述其他编码规则编码，两者记账标志及各项启用标志可能不同，需注意鉴别。
（二）特殊符号：
药品目录中“△”代表：是指基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品（深圳市基本医疗保险参保人待遇未做相关限制）；
药品目录中“▲”代表：仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付；
药品目录中“□”代表：单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付；
药品目录中“◇”代表：因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。
如：“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。
详见2019版广东省基本药品目录凡例；
（三）定点医药机构在管理药品目录时，可使用模板导入，建议优先备案有本位码（注册名库）的药品。
模板字段，红色为必填项，黑色为选填项；可选择下拉填写内容的，文件自动校验数据有效性；目录内无本位码或目录外药品导入模板，西药、中成药本位码必填。
导入时注意切勿重复提交。
1.西药、中成药，其本位码（86开头，14位数字，国家食品药品监督管理局网站可查询）能找得到对应医保目录编码（医保业务系统基础药品目录）的，一对一，匹配医保目录编码。
——目录内模板可导入。
2.药品在目录里没有本位码对应的医保目录编码可以匹配，但可以在医保目录编码栏找到“类别编码”——一对多，比如中药（YP+数字）、比如地补药品（旧系统本地编码，E或F开头+11位数字+d结尾）、比如疫苗（旧系统本地编码，L开头+10位数字+yf结尾）、比如重疾药品（旧系统本地编码，ZJ2开头+10位数字）、比如医院制剂（ZJ0开头+11位数字）、比如省代码（”X-“或”Z-“开头）、比如门诊慢性病药品编码等，匹配该编码。
——目录内无本位码或目录外药品模板可导入。
3.药品既能找到和本位码一致的医保目录编码，也能找到上述“2”中所谓类别编码的，根据机构自身情形所需自行判断匹配对应编码（提示：注意相关条目对应的记账标志，部分可能存在通过一对一匹配将导致自费、通过一对多匹配可记账的情况）。
4. 药品在业务系统基础药品目录医保目录编码栏都找不到对应的编码，匹配自费编码（西药：X-99999-99999、中成药：Z-99999-99999、中药饮片：YP99999、医院制剂西药：ZJ020*********、医院制剂中成药：ZJ040099999999）。
（四）个别西药或中成药在国家食品药品监督管理总局无法查询到该药品对应本位码的，可在模板“药品本位码”字段填入该药品的批准文号。
诊疗项目目录管理：
所称诊疗项目按类别分为综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗及手术项目类、中医及民族医诊疗类、其它。
按记账标志分为基本医疗保险基金记账诊疗项目、地方补充医疗保险基金记账诊疗项目、自费诊疗项目。
按启用标志分为：基本医疗保险诊疗项目、地方补充医疗保险诊疗项目、家属统筹保险诊疗项目、生育保险诊疗项目、打七折诊疗项目、预防接种诊疗项目、打包收费项目。
采用排除法规定了基本医保诊疗项目的范围，其中《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》规定了“基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用”的范围；《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》规定了“符合国家、广。
