PVE联合手术治疗肝癌(中文译文)

评述文章

门静脉栓塞术在肝切除大手术中的应用：一个新的护理标准的发展

David C. Madoff, MD, Eddie K. Abdalla, MD, and JeanDavid C. Madoff, MD, Eddie K. Abdalla, MD, and Jean--Nicolas Vauthey, MDNicolas Vauthey, MD

门静脉门静脉（（PVPV））栓塞栓塞术术（PVEPVE））在肝切除大手术患者的术前管理中正得以接受在肝切除大手术患者的术前管理中正得以接受。。PVE使得门脉

血流向欲留下的肝脏部分血流向欲留下的肝脏部分，，促使未害病的肝脏部分变得肥大促使未害病的肝脏部分变得肥大，，从而减少并发症从而减少并发症，，缩短缩短术后术后

住院时间住院时间。。本文综述了本文综述了关于关于PVE的基础理论和基础理论和现有文献现有文献现有文献，，包括肝再生机制包括肝再生机制、、PVE的病理生理

学、用于用于测测肝体积肝体积和功能性肝储量的影像技术和功能性肝储量的影像技术和功能性肝储量的影像技术，，以及PVE的技术方面的技术方面问题问题问题，，包括包括操作操作操作方法方法

和使用的使用的栓塞剂栓塞剂栓塞剂。。此外此外，，本文重点介绍了在有本文重点介绍了在有慢性肝病慢性肝病慢性肝病患者和无慢性肝病患者身上应用患者和无慢性肝病患者身上应用PVE

的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症，，以及以及治疗这些复杂治疗这些复杂治疗这些复杂病例所需的病例所需的病例所需的多学科的方法多学科的方法多学科的方法。。

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J Vasc Interv Radiol 2005;J Vasc Interv Radiol 2005; 16:779 –790

缩写词缩写词：：BSA 体表面积，FLR 残留肝脏，HCC 干细胞癌，NBCA n-丁基-2-氰基丙烯酸酯，PV

门静脉，PVE 门静脉栓塞书，TELV 全肝评估体

肝胆外科技术的最新进展，使得肝肿瘤切除的术后效果得到改善。然而，在许多患者身

上，诸如胆汁淤积、合成功能受损和液体潴留等并发症导致患者在接受了极限肝切除手术后

的康复时间和住院时间拉长（1,2）。虽然手术期的肝功能衰竭的风险是由多方面的因素造成

的，与此并发症相关的因素之一是肝残留量。除了肝肿瘤外还有其他肝病的患者如果切除超

过60%的肝功能组织，除了肝肿瘤没有其他肝病的患者如果切除75%-80%的功能性肝组织，这

两种情况都存在较高的术后并发症的风险（2-5）。

对有少量肝残留的患者进行极限肝切除手术，有一种提高安全性的策略就是术前门静脉

（PV）栓塞术（PVE）（5-14）。事实上，在大多综合性肝胆中心，术前PVE目前已被认为是

此类患者肝脏切除大手术前的护理标准。PVE引导门脉管血液流向欲残留肝脏部分(FLR)，

促使未栓塞的部分开始变得肥厚，这个方法被证实能够增加术前FLR的功能性储量。对于适

合的病人，PVE可减少术后并发症，获得安全性，对于根据预测肝残留量未曾被诊断为需要切除术的患者，这是潜在地治愈性肝切除术(5–14)。

PVE是在实验观察的基础上开始了临床应用，关于PVE的试验报告最早见于1920年，

由Rous and Larimore(15)完成。利用兔模型，这些研究人员研究了节段PV结扎的结果，

发现栓塞的PVs使得肝段逐渐萎缩，而未闭的PVs使得肝段变肥厚。后来，临床研究显示，

继肿瘤侵袭后的PV或胆管闭塞或结扎使得同侧肝（即被切除的部分）萎缩和对侧肝（即切

除手术后原位残留的部分）变肥厚（16-18）。 1986年，Kinoshita et al（19）首次就应

用PVE限制门静脉癌栓由肝细胞癌扩散发表了研究报告，肝动脉栓塞对于限制门静脉癌栓由

肝细胞癌扩散是无效的。1990年，Makuuchi et al (10) 就术前应用PVE发表了研究报告，

此项应用只是为了在对肝门部胆管癌患者做肝切除大手术前诱导左肝叶肥厚。

自这些早期的报告发表，许多研究者对PVE在HCC、胆管癌、肝脏转移瘤切除手术前的

应用做了描述。肝再生机制，PVE适应症，PVE前后测残留肝脏的方法，PVE的技术方面问

题（如，栓塞剂、操作方法和并发症）以及潜在的手术策略在本文都有描述，但一直在不断

发展演变。本文的目的是回顾评述PVE的适应证与技术在肝肿瘤切除术之前的应用，重点放

在改善术后效果的策略上。

肝再生机制和速率肝再生机制和速率

肝脏受损或进行切除手术后的再生能力，是为少部分肝残留的患者进行大切除手术的基

础。尽管肝脏有相当大的代谢负荷，它实质上是肝细胞复制再生的静态器官，任何时间只有

0.0012%–0.01%的肝细胞在分裂(20–22)。但是，这样低的细胞更新速率在健康的肝脏中可

被中毒性损伤和切除手术改变，能够迅速刺激肝细胞大量增殖，即使是切除了三分之二的肝

脏，也能够在2周内使得功能性肝组织恢复。肝再生是典型的由残留肝脏腺泡结构中的存活

肝细胞增殖的反应。

肝脏再生中，分子和细胞活动源于生长因子对损伤刺激的反应。在再生的肝脏中，肝细

胞生长因子，转化生长因子-α，和表皮生长因子对肝细胞的复制是重要的刺激。肝生长因

子是肝细胞复制最有力的细胞有丝分裂原，与其他有丝分裂生长因子（如转化生长因子-α

和表皮生长因子）相结合，能够促使细胞因子的产生，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-6，

并激活快速反应基因，使肝细胞为细胞周期进程和再生做好准备。 胰岛素与肝细胞生长因

子是协同的（即comitogenic），这解释了糖尿病患者比非糖尿病者（23,24）的肝再生速率

较慢的原因。重要的是，肝外因子主要是从肠道通过PV而不是通过肝动脉输送(9,25–27)。 肝细胞增殖的程度直接和刺激程度成正比，也就是说，对肝脏小程度的刺激可引起肝脏

的局部有丝分裂反应，但任何超过损伤肝脏10％的刺激，可引起整个肝脏的细胞增殖（28）。

当超过50％的肝脏被切除，就能发现另一个不太显著的肝细胞有丝分裂波。和切除手术后

的细胞复制比较，PVE后的复制高峰出现的时间大约迟3-4天。这表明，通过肝切除产生的

促进生长的刺激要比PVE后造成的细胞凋亡的刺激要强（29）。

病变（即肝硬化）肝脏的再生能力要比健康肝脏的再生能力低，观察这一现象，对于了

解肝脏再生同样重要（29）。这可能是因为肝细胞的能力减弱对肝因子的反应的结果，或是

因为实质损害如纤维化导致门静脉血流速率较慢（30）的结果。非肝硬化肝脏在人体再生速

度最快，PVE后的速度，2周时12-21cm³/天, 4周时11cm³/天，32天时6cm³/天。在患有

肝硬化的患者身上的肝再生速率较慢（2周时9 cm³/天），与患有糖尿病的患者的肝再生速

率相近(24,32)。

肝脏切除大手术前PVE的临床基本原理的临床基本原理

Makuuchi和同事（10）首次对在右肝切除手术前通过PVE促使左肝肥厚介绍了他们的

研究经历。他们应用PVE的基本原理是，（一）尽量减少在切除时门静脉急剧增加的压力，

这种压力可导致FLR的肝细胞损害（二）将门静脉压力引起对肝脏细胞损伤与进行手术操作

时对FLR造成的直接创伤分离（这些形式的损伤可能导致肝淤血和术后功能障碍），（三）通

过增加肝组织提高整体对肝切除重大手术的耐受性，减少术后新陈代谢变化的风险。

PVE后，肝功能测试结果的变化通常是轻微和短暂的，一半的患者在肝功能测试结果中

没有发现变化。当转氨酶水平升高，通常在PVE 1-3天后到达比基准水平高不足三倍的高峰，

并在7-10天内返回到基线水平，不受栓塞剂的影响（10,11,24,32-35）。白血细胞计数和血

清总胆红素水平可能会观察到细微的变化。 合成功能（例如，凝血酶原时间）几乎不受PVE

的影响。

门脉血流向未栓塞的肝段，多普勒超声（美国）检测到肝段显著增加，然后经11天后

减少到不低于基准值的标准。由此产生的变肥厚速率与门脉血流速率相关(9,30)。

PVE的毒性远低于动脉栓塞的毒性，副作用通常是轻微的或不产生副作用（9）。发烧和

疼痛不常见，恶心和呕吐发生的几率更小。这是因为PVE不会造成肝解剖变形，除了在PVE

操作当即时刻的栓塞静脉周围外，其他只有非常轻微的发炎现象，几乎没有任何实质或肿瘤

坏死（10,36）。动物研究表明，门静脉阻断后（37,38）肝细胞发生凋亡（即程序性细胞死亡）而不是坏死，这说明了PVE不会引起明显的系统症状。

PVE后残留肝脏体积测量和功能预测后残留肝脏体积测量和功能预测

带有体积测量的电脑断层扫描（CT）对计划肝切除术（16,39,40）是至关重要的。通过

画出肝段轮廓和通过每一片的表面测量计算体积，实现三维CT体积测量（图1）。CT必须使

用静脉注射造影剂，分几个阶段显示出肝段血管标志。利用此技术，整个肝脏体积和残留肝

脏体积可以在几分钟的扫描时间内计算出(40)。

通常用的CT体积测量方法有两种。第一种方法是测量整个肝脏和肿瘤的体积以及每个可

测量的肿瘤的体积。“正常肝脏”的总体积可用整个肝脏和肿瘤的体积减去肿瘤体积得出，

计算如下(7,41)：

（切除体积-肿瘤体积）/

(整个肝脏体积-肿瘤体积)

当有多个肿瘤存在的时候，这种测量方法是很困难的，每个肿瘤体积测量误差是相加的；

此外，在有血管阻塞、慢性肝病或胆管扩张要切除的情况下，这种方法不能计算实际的功能

性肝脏体积。

一种更加精确的方法（图1）将残留肝脏体积根据个体患者体型进行标准化，考虑到实

际上体型较大的患者比体型小的患者需要的残留肝脏体积要大。使用CT直接测量FLR，按定

义FLR是不带疾病的（甚至胆道扩张经常通过术前准备中的引流得以解决）。那么整个肝脏体

积可以估算出（简称TELV），通过一个公式（TELV=-794.41+1267.28X体表面积【BSA】；r平

方=0.454；P＜.001），这个公式是根据肝脏体积和患者体型基于体重和BSA的紧密关系得出

(3,16)。然后计算出FLR/TELV的比值，预估得出FLR的功能情况，称作标准的FLR测量，预期

肝段和手术结果之间的相互关系得以建立（3）。CT成像可以在PVE前和PVE后大约3-4周立即

获取，以评估FLR肥厚的程度（图2）。

图1：通过三维CT图像重建确定PVE后FLR的肥厚情况。（a）通过画出肝段轮廓和通过每

一片的表面测量计算体积，实现三维体积测量。(b)(b)(b) 计算总肝体积的公式是基于患者的BSA

得出。（参考14 准许修改）(c) (c) (c) 栓塞前，II/III肝段的体积是283 cm³，或整个肝脏体积

的14%(2,036 cm³)。栓塞后，II/III肝段的体积是440cm³，或整个肝脏体积的21%（增加

7%）。（参考3准许修改）。