胃肠炎病历书写范文

之五兆芳芳创作

1．现病史

（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况.

（2）炎症：病发缓急、发烧情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况.

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节生硬和功效障碍或丧失者，要详细记实其特点、演变进程、治 疗经过和疗效.

（4）肿块：发明时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等.

2．过来史

（1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史.

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或传染情况.

（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果.

3．团体史

与职业有关者应了解其任务情况、工种、操纵方法，有无毒物接触史及同车间工人安康状况.

4．家族史

（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人.

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史.

5．体格查抄 1）一般情况

（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及排泄物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和勾当情况.

（2）触诊：压痛及其规模，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、鸿沟、概略情况、勾当度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿大等.

（3）运动：自主运动与主动运动，静态和动态的查抄（需与健侧对比）.上肢包含手功效的查抄，下肢包含步态查抄，脊柱包含站立勾当查抄.

（4）丈量：

肢体：丈量长度和周径.

关节勾当：角度以关节中立位为0°，以此为起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记实办法：膝、肘关节记实如下：

0°（伸）←30°（屈） 25°（收） ← 30°（展）

→→

脊柱勾当：记实如下：

肌力测定：可用6级分类法.

感到消失区测定法：触觉边沿标识表记标帜用断续直线（——————），痛觉边沿标识表记标帜用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边沿标识表记标帜用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感到边沿标识表记标帜用圆圈（○○○○○），位置感到边沿标识表记标帜用三角（△△△△△）暗示.

通用病例模板（第二版）

主 诉：

现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

行经天数 天

月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异

月经周期 天

味，GXPX ，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显着肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

中医病历书写范文.

病案书写

住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女来源：考试大

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

发病节气： 可靠程度

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

其他情况：个人特殊情况可载，15岁初潮，已婚。顺产1子，10岁。流产1次。无药物及食物过敏史。父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体 格 检 查

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄脉滑数。皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。 胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

病例模板

主 诉：

现病史：......某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。病程中患者一般情况可，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种随社会。

个人史：出生并生长于当地，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，适龄结婚，子女及配偶体健，无烟酒嗜好。

行经天数 天

月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异

月经周期 天

味，GXPX ，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认家族性遗传疾病史和传染病史。

体 格 检 查

T： P： R： BP（小儿W）：

一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。

淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。

头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。

耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。