海事行政处罚询问笔录

询问笔录

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时间：地点：

询问人：记录人：

询问人/记录人执法证号：

被询问人：性别：年龄：与案件关系：

工作单位及职位：电话：

地址：邮编：

案由/事由：

我是县（区、乡、镇）地方海事处（所）执法人员，姓名：，执法证号是，我是这次询问笔录的询问人；他（她）是县（区、乡、镇）地方海事处（所）执法人员，姓名：，执法证号是，他（她）是这次询问笔录的记录人。

下面就

一案（事）的有关情况向你询问，请您如实地回答。

问：您的姓名？年龄？工作单位及职务？联系地址？联系电话？与本次案件的关系？

答：

被询问人签字：共页第页

询问人签字：记录人签字：

被询问人签字：共页第页