噻托溴铵与沙美特罗替卡松及二者联合吸入治疗中重度稳定期慢性阻

・２００４・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．２３　Ｄｅｃ．２０１４　易收缩，造成诊断困难。针对这种情况冷冻温度和时间　４结论　的控制则极为重要，冷冻温度不要过低，一般以一１８℃　为宜。冷冻时间要严格控制不要过长，随时观察冻上即　可。这样可以有效地避免组织过度收缩。　３．４脱片问题组织在染色时脱片也是冰冻切片制作　中常出现的问题，一旦脱片，将延误出片时间，使病理医　师不能及时做出诊断，进而影响手术的进程。如乳腺良　性肿物因脂肪组织成分较多，切面常会有銎洞，难以完　整制片，且在染色时极易脱片。卵巢囊肿常伴有坏死且　含水分较多，脱片问题也十分常见。针对这种情况我们　在贴片时用胶片代替普通载玻片，染色前再用酒精灯烤　一下使组织略干。烤片时不宜离酒精灯火焰过近，不要　直烤，要在酒精灯外焰上来回移动切片，待组织稍干再　滴加染色液进行染色。此方法对防止脱片非常有效。　通过对组织取材、包埋、冷冻时问及染色的改进，在　制作的８　１２６例的冰冻切片中，避免了冰晶的形成、组　织过脆无法制片、组织过度收缩及脱片等冰冻切片中的　常见问题，快速及时地制作出优质的冰冻切片，为病理　医师明确诊断提供了保障。　

参考文献　［１］陈炳宇，范钦和．快速冰冻切片在乳腺病变病理诊断中的应用分　析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２０１１，６（１１）：４３４１　［２］李奕．浅谈术中快速冰冻病理诊断［Ｊ］．实用肿瘤学杂志，２０００，１４　（４）：３１６．　［３］许平．快速冰冻切片制备方法的改进［ｊ］．郑州大学学报（医学　版），２０１０，３（２）：２４１．　（收稿日期：２０１４—０９—０３）　

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—４６９５．２０１４．２３．０３１　文章编号：１６７１－４６９５（２０１４）２３—２００４－０３　噻托溴铵与沙美特罗替卡松及二者联合吸入　治疗中重度稳定期慢性阻塞性肺疾病疗效观察　沈慧　费晓云沈策（上海交通大学附属第六人民医院呼吸内科上海２００２３３）　【摘要】　目的分析并评价噻托溴铵与沙美特罗替卡松及二者联合吸入治疗中重度稳定期慢性阻塞性肺疾病的　Ｉ临床疗效。方法随机将２０１１年１０月至２０１３年１０月期间收治的１６５例慢性阻塞性肺疾病患者分成单药Ａ组与单药　Ｂ组及联合用药组，各组均为５５例，单药Ａ组患者给予沙美特罗替卡松粉吸入剂；单药Ｂ组患者给予噻托溴胺粉吸入　剂；联合用药组给予吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴胺粉吸入剂，全部患者均治疗３个月。对比分析三组治疗　前及治疗后的临床症状、肺功能以及生活质量。结果本研究中１６５例患者最终按要求实施治疗者共１６３例。治疗后　各组临床症状、日常生活、社会生活以及精神生活各项指标、ＦＥＶ１、ＦＥＶ１／ＦＶＣ以及ＦＥＶ１／预计值均显著优于治疗前。差　异具有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）；联合用药组上述各指标改善程度明显优于单用药Ａ组与单用药Ｂ组，差异具有统计　学意义（Ｐ均＜０．０５）。结论噻托溴铵与沙关特罗替卡松二者联合吸入对中重度稳定期慢性阻塞性肺疾病的疗效确　切，明显优于单独用药，提倡临床推广应用。　【关键词】　慢性阻塞性肺疾病噻托溴胺　沙美特罗替卡松　

慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）的特征为持续存在的气流受限，患者伴　有气道及肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增　加¨　。中重度ＣＯＰＤ患者肺功能在稳定期依旧处于进　行性下降状态，对患者劳动能力及生活质量带来重大不　利影响。故而控制患者的临床症状，改善其肺功能，增　强其生活质量是治疗ＣＯＰＤ的重中之重。本研究将噻　托溴铵与沙美特罗替卡松吸人剂二者联合用于治疗　ＣＯＰＤ中重度稳定期患者５５例，取得理想的临床疗效，　现将结果报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料我院自２０１１年１Ｏ月至２０１３年１０月　期间共收治１６５例确诊为ＣＯＰＤ患者，其中包括男性９７　例，女性６８例；患者年龄５３～７８岁，平均年龄（６４．２±　８．６）岁；病程为５—４８年，平均病程为（３１．２±８．９）年；　均满足２００７年我国通过的ＣＯＰＤ的临床诊治指南ｌ＿２　Ｊ。　全部患者均处于稳定期，病情程度分级为２～３级，且均　满足下述条件：①无支气管哮喘病史，且支气管舒张试　验结果呈阴性；②检查前３　ｄ停用短效与长效支气管扩　张剂；③１４　ｄ内未见急性发作；④３０　ｄ内无口服或吸人　糖皮质激素治疗史；⑤无自身免疫性疾病及重症心血管　疾病。随机将１６５例患者分成单药Ａ组与单药Ｂ组及　联合用药组，各组均为５５例，各组一般资料等指标相比　无显著差异（Ｐ＞０．０５），存在可比性。　１．２治疗方法全部１６５例患者均实施常规治疗，包　括戒烟，氧疗及防范呼吸道感染等。单药Ａ组患者给予　临床和实验医．譬杂志２０１４年１２厨　第１３卷　第２３期　・２００５・　沙美特罗替卡松粉吸人剂（葛兰素史克制造，５Ｏ￣ｇ／２５ｏ　１．４数据统计分析应用ＳＰＳｓ　１８．０统计学软件进行　ｇ，注册证号：Ｈ２００４０３１１），１吸／次（含５０　ｇ沙美特罗　及２５０　ｇ丙酸氟替卡松），吸入时使用准纳器，２　ｄ；　单药Ｂ组患者给予噻托溴胺粉吸人剂（每吸１８　ｔｘｇ，Ｂｏｅ—　ｈｒｉｎｇｅｒ　Ｉｎｇｅｌｈｅｉｍ公司生产，注册证号：Ｈ２００５０２６７）１８　ｇ／吸，１次／ｄ。联合用药组给予吸人沙美特罗替卡松　粉吸入剂１吸／次，２次／ｄ，漱口后再给予噻托溴胺粉吸　入剂，ｌ８　吸，１次／ｄ；全部患者均治疗３个月。　１．３评定指标①临床症状评价：根据咳嗽、咳痰及喘　息程度进行评分。对于间断咳嗽、咳痰、喘息不明显者　为轻度，计１分；对于咳嗽、咳痰及喘息均明显者为重　度，计３分；咳嗽、咳痰及喘息程度处于上述二者之间为　中度，计２分。②肺功能评价：应用肺功能检测仪对治　疗前、治疗后第ｌ　ｓ用力呼气容积（ＦＥＶ１），ＦＥＶ１／用力　肺活量（ＦＶＣ）以及ＦＥＶ１／预计值进行测定。③生活质　量评定：按照文献，使用改良法评定全部患者的日常生　活、精神生活及社会生活　。　数据处理，对计量数据采用均数土标准差（　±ｓ）形式　表示，组间比较采用ｔ检验及Ｆ检验，Ｐ＜０．０５代表差　异存在统计学意义。　２结果　２．１　三组患者接受治疗情况　本研究中共１６５例患　者，其中单用药Ａ组因呼吸道感染发生ＣＯＰＤ急性加剧　而未能完成试验者１例；联合用药组未按要求用药者１　例。最终按要求实施治疗者共１６３例。　２．２三组治疗前、后临床症状与生活质量变化情况　治疗后各组临床症状评分、日常生活、社会生活以及精　神生活各项指标、ＦＥＶ１、ＦＥＶ１／ＦＶＣ以及ＦＥＶ１／预计　值均显著优于治疗前，差异具有统计学意义（Ｐ均＜　０．０５）；联合用药组上述各指标改善程度明显优于单　用药Ａ组与单用药Ｂ组，差异具有统计学意义（Ｐ均　＜０．０５）。见表１及表２。　

表１　三组治疗前及治疗后临床症状与生活质量变化情况　

注：与同组治疗前相比，　Ｐ＜０．０５；与单用药Ａ组、单用药Ｂ组相比，　Ｐ＜０．０５。　表２三组治疗前及治疗后ＦＥＶ１、ＦＥＶ１／ＦＶＣ及ＦＥＶ１／预计值改变情况对比结果　

注：与同组治疗前相比，　Ｐ＜０．０５；与单用药Ａ组、单用药Ｂ组相比，　Ｐ＜Ｏ．０５。　２．３　副作用　联合用药组在吸人沙美特罗替卡松粉吸　人剂时发生口干舌燥、咽部不适者３例，经充分漱口ｌｄ　后症状缓解，无其他副作用。　３讨论　中重度ＣＯＰＤ患者经积极预防与治疗能够有效缓　解临床症状，增强运动耐量，有效改善身体健康状况，避　免发生并发症，改善病情。支气管舒张剂能够使支气管　平滑肌松弛，使支气管扩张，消除气流受阻，可有效消除　ＣＯＰＤ症状　］。长期规范使用能够防范并消除症状，提　高患者运动耐力。吸入剂副作用小，故而吸人治疗受到　青睐。药理作用不同的支气管扩张剂联合用药能够提　高支气管的舒张能力，与单独增加其中一种药物的剂量　比较而言，联合用药副作用小，联合长效ｐ２受体激动剂　

以及抗胆碱药物是该领域的新突破＿６　。Ｂ２受体激动剂　对支气管平滑肌及肺组织内的ｐ２受体发挥作用，可松　弛支气管平滑肌，两者结合时间与亲脂性强度相关，ｐ２　受体激动剂的亲脂性强，特别是沙美特罗替卡松的亲脂　性最强，故而其穿透细胞膜的能力最强，进入胞内后可　缓慢扩散并与特异性受体相结合，故而临床上沙美特罗　替卡松的起效速度缓慢，但作用时间较长。噻托溴铵属　于长效性且高选择性的Ｍ３受体阻滞剂，两类长效性支　气管扩张剂联用，分别与不同的靶点向结合，有效地增　强了支气管舒张能力，明显改善了ＣＯＰＤ患者的呼吸困　难并提高了肺功能指标。　Ｂ２受体激动剂既可舒张气道平滑肌，又可降低肥　大细胞与嗜碱粒细胞脱颗粒及炎症介质的释放，使微血　・２００６・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２３　Ｄｅｃ．２０１４　管通透性降低，最终使气道上皮纤毛摆动作用增强。吸　人型糖皮质激素丙酸氟替卡松可与糖皮质激素受体相　结合，形成激素一受体复合物，影响靶细胞的基因表达，　对炎症细胞的活化以及炎性因子释放起到抑制作用，因　此发挥抗炎作用　。两类药物具有不同的作用机制，两　药联用可发挥协同效应ｆ８　Ｊ。Ｂ２受体激动剂可发生磷酸　化，进而激活无活性的糖皮质激素受体，提高其敏感性，　而吸入型糖皮质激素能够使肺部ｐ２受体数量增加，促　进呼吸道黏膜Ｂ２受体生成。文献报道显示吸入沙美特　罗与氟替卡松能够治疗ＣＯＰＤ，且两者联合用药比单独　使用沙美特罗的疗效更佳，治疗９０　ｄ后患者的肺功能　显著增强　Ｊ。噻托溴胺同时能够抗感染，亦可阻断乙酰　胆碱产生，可降低气道关闭次数，确保１　ｄ的气道舒张，　降低ＣＯＰＤ急性加重导致的损伤。文献报道显示Ｍ３受　体阻滞剂可明显阻碍神经递质乙酰胆碱所引发的中性　粒细胞趋化活性，Ｍ３受体阻滞剂能够使乙酰胆碱所诱　发的ＤＮＡ活性降低，最终阻碍细胞增殖　。噻托溴胺　可以持续改善ＣＯＰＤ的病理生理作用，长期规律吸入噻　托溴胺可明显改善动态过度充气与呼吸困难，显著降低　并预防ＣＯＰＤ急性加重，有效增强患者的生活质量，改　善远期预后　。本研究结果显示，联合用药组上述各　指标改善程度明显优于单用药Ａ组与单用药Ｂ组（Ｐ　均＜０．０５），差异有统计学意义。　４结论　综上所述，噻托溴铵与沙美特罗替卡松二者联合吸　入对中重度稳定期ＣＯＰＤ的疗效确切，明显优于单独用　药，对缓解临床症状、提高患者的生活质量具有重要的　应用价值。　

参考文献　［１］　Ｇｉｌｉｆａｎｏｖ　ＥＡ，Ｎｅｖｚｏｒｏｖａ　ＶＡ．Ｔｈｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｓｔａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｕｐｐｅｒ　ｒｅｓｐｉｒａ—　ｔｏｒｙ　ｔｒａｃｔ　ａｎｄ　ｅａｒｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌ—　ｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｖｅｓｔｎ　Ｏｔｏｒｉｎｏｌａｒｉｎｇｏｌ，２０１３，１６（６）：９—１２．　［２］　中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺　疾病诊治指南［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１）：４５３—４６０．　［３］　Ｒａｓｓｌｅｒ　Ｂ．Ｉｍｐａｉｒｅｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｐｐｅｒ　ｌｉｍｂ　ｍｕｓｃｌｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｒｅｓ，２０１３，　１３８（４）：４４３—４４５．　［４］Ｓｈａｈ　Ｓ，Ｎａｈａｒ　Ｐ，Ｖａｉｄｙａ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｕｐｐｅｒ　ｌｉｍｂ　ｍｕｓｃｌｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ＆ａｍｐ；　ｅｎｄｕｒａｎｃｅ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｒｅｓ，２０１３，１３８（４）：４９２—４９６．　［５］Ｄｅｓｖｅａｕｘ　Ｌ，Ｒｏｌｆｅ　Ｄ，Ｂｅａｕｃｈａｍｐ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ａ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ——ｂａｓｅｄ　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｐｒｏｇｒａｍ　ｐｏｓｔ——ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａ－　ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｍｎ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｄｉｓ，２０１４，１１（１）：２３—３０．　［６］　孙中美．噻托溴铵治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病对肺功能的影响　分析［Ｊ］．中外健康文摘，２０１４，（１）：１７２．　［７］王金国．吸人噻托溴铵联合舒利迭治疗ＣＯＰＤ的临床研究［Ｊ］．中　外医学研究，２０１４，（４）：１５０—１５１．　［８］　王金国．联合吸人沙丁胺醇、异丙托溴胺气雾剂对慢性阻塞性肺疾　病稳定期的治疗作用［Ｊ］．实用诊断与治疗杂志，２００８，２２（６）：４５６