病历书写基本规范及病案首页

2.5.损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意
外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可 以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准 编码
2.6.药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确
的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无 ”。填写具体内容时不用红笔书写。
住院病案首页书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1.一般项目： 包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、籍贯、民族、身
份证号（除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号）、职业、婚姻、现住址（指患者 来院前近期的常住地址）、户口地址、工作单位及地址、邮政编码 、联系人姓名及地址、入院时间（首页中的入院时间、病历中入院 记录、出院记录、体温单、首次病程记录，
6 .手术及操作编码： 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
6.1.手术： 指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部
进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器 官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等 为目的的诊断或者治疗措施。
交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统 一记录）、入院科别、病房、转科科别（如果超过一次以上的转 科，用“→ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有 限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→ ”连 接到转入科别）、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数（ 入院日与出院日只计算一天）等。
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2.3.其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断

步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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破坏术 修补术 再附着
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手术入路对编码影响
p 通常手术入路不需要指出，但少数情况下需要说明 例：垂体手术
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手术目的对编码影响
例：胃镜操作
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诊断性 治疗性
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吻合口对编码的影响
p 消化系统器官切除存在吻合术情况 例：胃部分切除术
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规范手术操作填写
p 手术操作名称填写规范 (范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质
并发症+院内感染
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出院情况与离院方式
p 出院情况 1. 治愈： 2. 好转： 3. 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 4. 死亡： 5. 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他 原因而离院的病人。
p 离院方式
1. 医嘱离院： 2. 医嘱转院：
转院率+死亡率构成未救治率!
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存在问题
3
填写规范
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数据利用
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病案首页存在主要问题
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病案首页存在主要问题
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病案首页缺陷问题分析
非能力 规范不及 项目作用认识问题
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内容
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病案首页
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存在问题
3
填写规范
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数据利用
8:04
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病案首页填写规范相关文件
附件1 住院病案首页
各级各类医疗机构 2012年1月1日起正式执行新修订
上海市第六人民医院 帅海平
2019-7-30
8:04
1
内容
1
病案首页

病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案培训考核（2023）一、单选题（共26题，每题2分，合计52分）1、首次病程记录的时间要精准到（）。

A. 小时B.分钟(正确答案)C.秒D.不必记录时刻2、转入记录应由转入科室医师在患者转入（）内完成。

A.24小时(正确答案)B.6小时C.48小时D.8小时E.72小时3、患者住院时间长，应由经治医师（）进行病情和诊疗情况总结。

A. 由上级医师决定B.病情稳定可以不用C.每月(正确答案)D每2月4、死亡病例讨论应在患者死亡多长时间内完成（）。

A.7天(正确答案)B.14天C.3天D.24小时E.10天5、术后首次病程记录时限是术后（）。

A.6小时B.24小时C.10分钟D.即刻(正确答案)E.24小时6、术前讨论必须在术前（）内完成。

A.1天B.2天C.3天(正确答案)D.7天E.12小时7、入院记录应在患者入院（）小时内完成。

A.8B.12C.24(正确答案)D.488、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。

A.8B.12C.24(正确答案)D.489、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。

A、24B、48C、36D、72(正确答案)10、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。

A.8B.12C.24(正确答案)D.4811、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.5B.6(正确答案)C.7D.812、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。

（）A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D.非医嘱离院(正确答案)E.其它13、问诊正确的是。

（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适(正确答案)E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗14.患者女性，50岁，有高血压3级的病史，因“畏寒发热伴尿频尿急腰痛3天，头晕半天”入院，体温39°C，呼吸22次/分，血压70/45mmHg,肾区叩击痛（+），双肺未闻及啰音，血白细胞1.8109/L，BNP1200pg/ml,尿培养为大肠埃希菌，血培养（-）。