胆石症外科病历范文

胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。

[具体年月日]三、主诉。

“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。

”四、现病史。

患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。

一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。

可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。

每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。

这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。

疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。

五、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。

没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。

也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。

六、家族史。

家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。

就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。

体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。

血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。

2. 腹部检查。

视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。

大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。

疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。

现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。

同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。

患者没有发热，没有排便或排尿问题。

没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。

目前没有体重减轻或乏力症状。

既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。

无手术史，无过敏史。

个人史：患者无吸烟、喝酒史。

平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。

日常生活正常，没有心理压力。

家庭史：无特殊家族遗传病史。

体格检查：一般情况良好，意识清楚。

体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。

腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。

其他系统检查未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。

肝功能：肝功能检查值正常。

肾功能：肾功能检查值正常。

血糖：血糖值正常。

腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。

初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。

治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。

2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。

3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。

4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。

5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。

随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。

签名：医生姓名时间：2020年10月15日。

XXXX医院住院电子病历住院病历科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者ID：0000544017 姓名：陈桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度: 可靠病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，有子女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

手术室护理病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：手术室护士站。

参与人员：护士长[护士长名字]、责任护士[护士1名字]、巡回护士[护士2名字]、洗手护士[护士3名字]等。

一、病例介绍。

责任护士[护士1名字]：今天咱们讨论一下前几天做的那个[患者姓名]的手术护理情况。

这个患者是个[具体手术名称，比如胆囊切除手术]，男性，45岁。

术前诊断是胆囊结石伴胆囊炎，身体状况嘛，一般般，有点轻度肥胖，还合并有高血压，一直在吃降压药控制。

二、术前护理讨论。

# （一）心理护理。

巡回护士[护士2名字]：我觉得这个患者术前心理压力超大的。

一进手术室就紧张得不行，说话都有点哆嗦。

我就一直在跟他唠家常，给他讲这个手术就像给胆囊里的小石头搬家一样，我们医生技术可好了，很快就能搞定。

不过感觉他还是有点半信半疑的，哈哈。

护士长[护士长名字]：嗯，术前心理护理很重要啊。

对于这种紧张的患者，咱们除了语言安慰，还可以给他看看我们手术室的环境介绍资料啥的，让他对手术过程有个大概了解，这样心里能踏实点。

# （二）术前准备。

洗手护士[护士3名字]：我来说说术前准备的器械吧。

按照手术要求，我准备了胆囊切除手术的常规器械，像手术刀、镊子、止血钳那些。

不过这个患者有点胖，我就多准备了一套稍长一点的器械，以防万一。

责任护士[护士1名字]：对，术前患者的准备也很关键。

我按照医嘱给他做好了皮肤准备，因为他胖嘛，肚脐周围的清洁得特别仔细，可不能因为这个地方藏污纳垢导致术后感染。

还有，他的降压药我也和麻醉师核对了，确定术前可以正常服用，避免手术中血压波动太大。

三、术中护理讨论。

# （一）体位安置。

巡回护士[护士2名字]：手术体位的安置可费了点劲儿。

他胖啊，我们想把他摆成合适的仰卧位，还得保证他的呼吸顺畅、肢体血液循环不受影响。

我和洗手护士两个人捣鼓了好一会儿才弄好。

不过好在最后位置挺合适的，手术过程中患者也没有什么不舒服的表现。

护士长[护士长名字]：这种特殊体型的患者体位安置就是个挑战。

胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，特别是吃完油腻的东西之后，疼得我直冒冷汗啊，都好几天了。

”三、现病史。

患者自述大约[X]天前，在进食大量油腻食物（如油炸鸡翅和红烧肉）后，突然出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较为剧烈，伴有向右肩部放射痛。

患者当时未予以重视，自行休息后疼痛未见明显缓解。

此后，每次进食油腻食物或者饱餐之后，疼痛都会发作，而且有逐渐加重的趋势。

疼痛发作时，患者感觉腹胀，恶心，但是没有呕吐。

这几天因为肚子疼，食欲明显下降，吃啥都不香，整个人都没精神了。

患者自行在家服用了一些“健胃消食片”，但毫无效果，这才来到咱们医院看病。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

既往有过几次类似的右上腹疼痛发作，但症状较轻，休息后自行缓解，所以没有就医。

否认药物过敏史。

无手术外伤史。

五、个人史。

患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭，偏爱油腻、辛辣食物，像什么麻辣烫、油炸串串之类的都是他的最爱。

吸烟史：每天吸烟[X]支，烟龄[X]年。

饮酒史：偶尔饮酒，每次饮白酒约[X]两。

六、家族史。

家族中无类似胆囊炎、胆石症等消化系统疾病患者。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，被迫体位（弯腰屈膝位以缓解疼痛）。

体温：[X]℃，血压：[X]/[X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

2. 腹部检查。

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹腹肌稍紧张。

触诊：右上腹压痛明显，墨菲氏征（Murphy's sign）阳性（在深吸气时，发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指，引起疼痛而突然屏气），可触及肿大的胆囊，质地中等，边界较清，有轻度压痛，肝脾肋下未触及肿大。

叩诊：肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。

外科电子病历模板——胆囊切除术后住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，有子女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：颈部：胸部：左常 A2＝P2S3 无 S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：见专科情况生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板【一般资料】女，55岁。

【主诉】因反复右上腹疼痛4年、发作1周入院。

【现病史】患者4年前无明显诱因出现右腹疼痛，向右肩背部放射，无寒战、高热等曾到我院就诊,诊断为‘慢性胆囊炎并胆结石〃，未经系统治疗1周前再次出现右上腹疼痛来我院就诊，要求手术。

【既往病史】无肝炎等病史。

【查体】体温37℃z脉搏70 / min ,呼吸19 / min ,血压120 / 70 mr∩Hg o 巩膜及身无黄染，无肝掌腹部平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏不大，移动性浊音阴性。

血红蛋白98 g / L ,血白细胞12×10^9 / L ,丙氨酸转氨酶(ALT)53 .9 ∪∕L z y-谷氨酰转移酶(GGT)561 . 9 U / L ,碱性磷酸酶(A I P)355 . 1 U/L,总胆红素14.2 umol / L ,直接胆红索 5 . 4 umol/I z 问接胆红素8 . 8umol / L ,肾功能及血电解质正常、心电图及x线胸片正常。

于入院第2天行胆囊切除术，术中肉眼未发现肝脏异常及腹水增多。

术后病理报告：慢性胆囊炎并结石。

〃胆囊炎〃〃肝脓肿〃〃肝炎〃【进一步检查】术后患者逐渐出现腹胀、食欲缺乏，术后第5日腹胀加重，出现咳嗽、双下肢水肿。

腹腔积液约800 mL; X线胸片示：双侧胸腔少量积液：复查肝功能：总蛋白 5 2 .4 g∕L,白蛋白21 .1 g∕L,总脾红素65 .1 umol / L ,直接胆红素35 .4 umol∕ L ,间接胆红素29 . 7 umol / L , ALT 18 ∪/ L z ALP 465.2 U / L , GGT 548 ∙ 6 U / L ,血钙1.9 mmol / L ,血淀粉酶正常。

腹腔穿刺液常规：呈金黄色，白细胞150x10八6/L,余正常。

甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性。

进一步诊断"心衰”〃腹水〃〃腹腔积液〃〃肝管屡〃〃肝衰碣〃【治疗经过】给予补充白蛋白、输血等治疗无好转，考虑可能有胆漏存在，术后15天行剖腹探查术。