绝经期综合征的发病原理
北京中医药大学第一临床医学院 中医妇科教研室 杨巧慧
写在课前的话
随着生活质量的提高和社会压力的增加，绝经期综合征的发病率也随之增高。绝经期综合征的临床症状超级复杂，患者经受着庞大的痛苦，但常常得不到理解。本病的中西医发病原理都不是特别明确，医治难度也超级大，临床医治效果不能很令人满意。本课件就该方面进行详细论述，旨在推行绝经期综合征的发病原理在临床工作中合理规范的应用。
一、中医病因病机
绝经前后诸证的发生常无具体病因可查，按照有关资料分析，与此年龄阶段的生理病理基础和患者体质情况、生活环境、疾病史、家庭、社会、心理等诸因素有关。
按照有关资料分析,绝经前后诸证的发生一般与（ ）无关。
A.受教育程度
B.体质情况
C.生活环境
D.疾病史
正确答案：A
解析：绝经前后诸证的发生常无具体病因可查，按照有关资料分析，与此年龄阶段的生理病理基础和患者体质情况、生活环境、疾病史、家庭、社会、心理等诸因素有关。
绝经前后妇女的生理特点是发病的基础，本病的发生与妇女绝经前后这一时期的生理特点有密切关系。肾气是五脏六腑的根本，也是维持阴阳的根本。“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，就是说明肾气的重要性。同时肾主生殖，对精髓、骨、脑、室、腰疾、前后二阴、足跟、足心所生病都是有很大的影响。妇女在绝经前后，肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血不足，脏腑失于濡养，易引发机体阴阳失去平衡，从而致使本病。所以，肾虚是本病致病的根本。 绝经前后，肾气渐衰，天癸渐竭是这一时期特殊的生理现象，一般妇女通过脏腑间彼此调节，能顺利度过这一时期。如体质较弱，和受素体状况、社会环境、心理素质等因素的影响，使脏腑功能失于调节，致使肝、脾、心与肾脏等多脏腑间病理改变，从而出现本病证复杂多样的临床表现。肾为先天之本，五脏相宜。五脏跟肾之间的关系超级密切，肾的阴阳失调容易波及其他的脏腑；而其他脏腑病变时久，必然也会累及到肾。所以本病的根本在肾，可是常累及到其他的脏腑，其中肝、脾、心这三个脏腑更易受到影响。
绝经前后诸证的病因病机及其膏方治疗
绝经前后诸证，现代医学称之围绝经期综合征，认为该病是由卵巢功能衰退，激素水平波动或减少导致的一系列躯体和精神心理症状。临床主要表现为40 ～ 60 岁女性在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经而出现烘热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚等。症状表现轻重不一，持续时间因人而异，严重时影响中老年女性的生活质量和身心健康。相较激素替代疗法治疗存在增加乳腺癌、子宫内膜癌等风险，中医立足整体、辨证治疗该病有较大优势。膏方作为中药的传统剂型之一，有良好的滋补作用，能营养脏腑、增强体能、促进健康、抗衰延寿，对改善围绝经期女性不适症状有良好疗效，受到众多患者亲睐。
1 绝经前后诸证的病因病机
女性进入围绝经期肾气渐衰，天癸将竭，冲任功能减退，月经紊乱而至断绝，这是女性生理规律，但部分女性受自身体质、社会、心理等因素影响，肾阴阳平衡失调而发生该病。中医认为其主要病机以肾虚为主，肾阴阳失衡，累及心、肝、脾，夏桂成［1］认为尤以心主神明和心主血脉的功能失常为主，同时又可导致痰浊、脂膜、血瘀、郁火等病变。孙卓君［2］认为该病是肾 － 天癸 － 冲任 － 胞宫生殖轴日渐衰老，肾精、肝血日益不足，无以濡养脏腑，阴阳失衡，脏腑功能失调所致。妇女绝经期由于脾胃虚弱，气血生化乏源，营卫失调，引起天癸逐渐减少直至竭尽，月经将断，出现脏腑气血阴阳失调，脾胃虚弱是本病的重要病机。［3］肾为先天之本，肝为女子之先天，肝肾同居于下焦，乙癸同源，肾藏精，肝藏血，精血互生; 肾主闭藏，肝主疏泄，调节子宫开合，使子宫藏泄有序，孔光一［4］认为肝经郁热是更年期综合征的重要病机。刘宇新［5］将本病的发生归因于天癸衰竭，任督俱虚，督脉之阳气虚微则无以化阴，任脉之阴不足则无以生阳，阴阳不能相互维系而致胞宫气血失调、阴阳失衡、营卫不和。现代医学认为该病是围绝经期女性卵巢功能减退，以雌激素下降为主的内分泌紊乱引发诸多症状，如血管舒缩症状、自主神经失调症状、泌尿生殖道症状、骨质疏松、心血管疾病等。
第六节月经前后诸证
凡于行经期前后或正值经期，周期性反复出现乳房胀痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、身痛、吐衄、口舌糜烂、疹块瘙痒、情志异常或发热等一系列症状者，称为“月经前后诸证”。上述症状可单独出现，也可二三症同见，多在月经前1 ~2周出现，月经来潮后症状即减轻或消失。西医学的经前期综合征可参照本病辨证治疗。
病因病机:本病的发生与经期的生理变化、患者情志因素和体质因素有密切关系。与肝、脾、肾三脏紧密相关。女子以血为用，肝藏血，肾藏精，精化血，脾生血、统血，肝、脾、肾功能失调，气血失和是月经前后诸证的主要病机:①肝气郁滞:素有抑郁，情志不畅，肝气不舒，复因恚怒伤肝，肝失调达冲和之性。经期阴血下注血海，肝血不足，肝气易郁，气机不利，而出现经行乳房胀痛。肝郁化火，上扰清窍，灼伤血络，遂致经行吐衄、头晕头痛、烦躁失眠。肝木犯脾，则出现经行泄泻、腹痛。②脾肾阳虚:肾阳不足，命门火衰，脾失健运。或
素体脾虚，经期经血盈于冲任，脾气益虚，脾虚湿停，水湿下注大肠而为经行泄泻，水湿泛渣肌肤则致经行浮肿。③血虚肝旺:素体血虚，经期阴血下注血海，阴血更显不足，肝失所养，肝阳偏旺，则出现头痛、头晕。血不养心，则烦躁失眠、情志异常。血虚经脉失养，则出现经行身痛。阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，则致经行吐衄。虚火上乘于心，心火上炎，致口舌糜烂。④血瘀痰浊:经行、产后感寒饮冷，寒凝血瘀，素体肥胖或脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞清窍，则致经行头痛、头晕。经前气血下注冲任，血瘀、痰浊阻滞脉络，“ 不通则痛”，则经行身痛。
类证鉴别:①乳癖:乳癖可出现经前乳房胀痛，检查多见乳房有包块。经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失，检查多无器质性改变。乳房超声检查或红外线扫描有助于鉴别诊断。②外感头痛:经期偶感风寒或风热以致头痛者，常伴表证，如恶寒发热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等。无月经周期性发病特点。③脏躁:妇人无故自悲伤，不能控制，甚或哭笑无常，呵欠频作者，称为脏躁。虽与经行情志异常都有情志改变，但脏躁无月经周期性发作，而经行情志异常则伴随月经周期而发作。
从肝辨治绝经前后诸证
绝经前后诸证为临床的常见病，可严重影响女性的工作及生活状况。现临床多从肾治疗本病。通过分析肝的生理和病理现象，并分型论治，加以验案举隅，明确绝经前后诸证从肝论治的疗效可观。
标签： 绝经前后诸证；肝；辨证分型
绝经前后诸证即女性伴随绝经期前后出现的如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸痛、面浮肢肿、皮肤蚁行感等症状[1]。大多学者多从肾论治本病。笔者通过跟师学习及临床观察，认为肝在女性绝经期的生理病理中有重要作用，提出绝经前后诸证从肝论治的观点，浅述如下。
1 肝的生理病理分析
肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄气机，可推动全身气血的运行。绝经期前后的女性在家庭、工作、社会中都处于负担较重的时期，生理和心理压力较大，而此时正是脏腑气血阴阳紊乱之际，易为七情所伤[2]。且女性的特点是“善怀而多郁，又性喜偏隘”，遇事不顺易情绪不稳，导致肝气不疏而肝郁气滞，或疏泄太过而肝阳亢盛，从而影响月经。肝为藏血之脏，可贮存和调节血液。叶天士云：“女子以肝为先天。”女性到了绝经期，已经历了经、胎、产、乳，数伤于血，阴血不足，肝失所养，使肝的功能异常。肝与肾同属下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源而相互滋生。肾中精气充足，能充养肝体；肝血满盈，能化生肾精。肝主疏泄，肾主封藏，二者一藏一泄，使天癸定期而至，血海、胞宫定期满溢，经血排泄而有度。《素问》言：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女性49岁左右肾中精气亏少，冲任亏虚，肝血亦不足。《傅青主女科》云：“夫经水出之肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳”。月经虽本于肾，但肝失疏泄会使气机不畅，气血逆乱而月经失常。可知，肝在女子生理病理中起重要的调节作用。
2 辨证分型及治疗
2.1 肝气郁结 症见月经后期或先后不定期，经量或多或少，经色暗红或有血块，经行腹痛，胸胁或乳房脹痛不适，情志抑郁不畅，善太息，纳呆，舌淡红苔薄白，脉弦等。治宜疏肝解郁，调经止痛，方用四逆散合小柴胡汤加减。月经夹有血块加丹参、赤芍；胸胁乳房胀痛重者加郁金、川楝子；纳呆加麦芽。
