心理健康调查问卷

附件3 简易新冠肺炎反应他评量表

（小学1-2年级） 亲爱的家长，面对新冠肺炎的挑战，您的孩子的反应是什么以下有几个简单的问题，可以帮助您了解孩子现在的心情。答案没有对错，根据您孩子的实际情况填写。 1.您孩子的性别 A：男生 B：女生 2. 您孩子的年级是 A：一年级 B：二年级 3. 最近您孩子会担心自己得新冠肺炎吗 一点也不会担心 1 2 3 4 5 非常担心 4. 新冠肺炎对您孩子现在的生活与心情是否造成影响 一点也没有影响 1 2 3 4 5 非常有影响 5. 您孩子最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗 一点也不会不安 1 2 3 4 5 非常不安 6. 您孩子最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗 一点也没有 1 2 3 4 5 非常多 7. 您孩子担心家人感染新冠肺炎吗 不担心 1 2 3 4 5 非常担心 8. 您孩子担心同学感染新冠肺炎吗 不担心 1 2 3 4 5 非常担心 9. 您孩子会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗 随时都会注意 1 2 3 4 5 一点也不注意 10.您孩子会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗 从来不会 1 2 3 4 5 常常如此 11.回学校上课后，您孩子最近担心的问题是什么 简易新冠肺炎反应自评量表 （小学3-6年级） 亲爱的小朋友，面对新冠肺炎的挑战，你的反应是什么以下有几个简单的问题，可以帮助你了解现在的心情。答案没有对错，根据自己的实际情况填写。 1.你的性别 A：男生 B：女生 2.你的年级是 A：三年级 B：四年级 C：五年级 D：六年级 3.最近你会担心自己得新冠肺炎吗 一点也不会担心 1 2 3 4 5 非常担心 4.新冠肺炎对你现在的生活与心情是否造成影响 一点也没有影响 1 2 3 4 5 非常有影响 5.你最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗 一点也不会不安 1 2 3 4 5 非常不安 6.你最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗 一点也没有 1 2 3 4 5 非常多 7.你担心家人感染新冠肺炎吗 不担心 1 2 3 4 5 非常担心 8.你担心同学感染新冠肺炎吗 不担心 1 2 3 4 5 非常担心 9.你会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗 随时都会注意 1 2 3 4 5 一点也不注意 10.你会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗 从来不会 1 2 3 4 5 常常如此 11.回学校上课后，你最近担心的问题是什么

2020年春季学期初中学生心理状况调查问卷 亲爱的同学们，你们好！今年我们度过了一个特别的寒假，为了更好地了解大家的心理现状和心理需求，老师设计了以下问卷，作为开学心理健康课和心理辅导的参考依据。有关内容绝对保密，不会给你带来任何影响，希望大家能如实填写问卷。谢谢参与！

1. 你所在的年级 [单选题] ○初一 ○初二 ○初三

2. 性别 [单选题] ○男 ○女

3. 假期被延长，对网上学习安排有什么看法 [单选题] ○喜欢 ○一般 ○不喜欢 ○排斥

4. 每天学习任务完成情况如何 [单选题] ○按时完成 ○有点拖拉，但还是能完成 ○有部分没有完成 ○基本不完成

5. 在线学习期间，你通常几点起床 [单选题] ○7点以前 ○7-8点 ○8-9点 ○9-10点 ○10点以后 ○没规律

6. 在线学习期间，你通常几点睡觉 [单选题] ○22点以前 ○22-23点 ○23-24点 ○24点以后 ○没规律

7. 寒假期间，你平均每天花_________ 小时运动 [填空题] （填写阿拉伯数字）

8. 寒假期间，你平均每天花_________小时使用电子产品[填空题] （填写阿拉伯数字）

9. 新型冠状病毒爆发以来，你关注疫情的程度 [单选题] ○从不关注 ○偶尔关注 ○一般 ○经常关注 ○总是关注

10. 寒假期间，你如何安排闲暇时间（按所花时间从高到低排序） [排序题，请在中括号内依次填入数字] [ ]看电视剧、电影 [ ]看书 [ ]陪伴家人 [ ]网上聊天 [ ]打游戏 [ ]运动 [ ]画画、弹琴、舞蹈等艺术活动 [ ]刷微博、抖音 [ ]其他

11. 你觉得自己现在的心理状况如何 [单选题] ○非常好 ○有点小困惑 ○困惑较多 ○保密

12. 在被疫情笼罩的寒假期间，你的日常情绪出现最多的是 [多选题] □冷静 □迷茫 □担心 □紧张 □不在乎 □愤怒 □开心 □亢奋 □恐惧 □失望 □其他 _________________ 13. 寒假期间，你最愿意和谁说说心里话 [单选题] ○好朋友 ○父母 ○同学 ○其他亲属 ○网友 ○其他 _________________ *

14. 寒假期间，你与家长之间的沟通情况 [单选题] ○非常好 ○比较好 ○一般 ○不太好 ○很不好

15. 这次疫情，你认为对你的生活有影响吗 [单选题] ○造成了很多负面影响 ○造成了一些不方便 ○几乎无影响 ○有一些积极的影响 ○对我来说是件好事 ○其他 _________________

16. 寒假期间，你最开心的事情是什么 [填空题] _________________________________

17. 寒假期间，你最大的困惑或烦恼是什么 [填空题] _________________________________ 18. 开学了，你认为你需要心理疏导吗 [单选题] ○非常需要 ○有些需要 ○无所谓 ○不需要

19. 如果你认为你需要心理辅导，你希望以什么样的形式开展 [多选题] □讲座 □团体辅导活动 □专题心理课 □个体咨询 □其他 _________________

20. 如果你认为你需要心理辅导，你希望进行哪些方面的心理辅导 [多选题] □情绪问题 □亲子关系 □同伴关系 □师生关系 □生涯规划 □学业问题 □其他 _________________ 2020年春季学期高中生心理状况调查问卷 同学你好！疫情期间，为了更好地了解同学们的心理状况，为大家提供更加优质、精准的心理服务，鄂尔多斯市心理健康教育指导中心特开展本次问卷调查。填写问卷大约需要10分钟，请仔细阅读题目，如实填写，答案没有对错之分，我们将对你的问卷内容严格保密。感谢你的参与和配合！

1. 你所在年级 [单选题] ○高一 ○高二 ○高三

2. 性别 [单选题] ○男 ○女

3. 民族 [单选题] ○汉族 ○蒙古族 ○其他民族

4. 寒假里，你通常几点起床 [单选题] ○7点以前 ○7-8点 ○8-9点 ○9-10点 ○10点以后 ○没规律

5. 寒假里，你通常几点睡觉 [单选题] ○21点以前 ○21-22点 ○22-23点 ○23-24点 ○24点以后 ○没规律

6. 你是如何安排自己闲暇时间（按所花时间从高到低排序） [排序题，请在中括号内依次填入数字] [ ]看书 [ ]看电影、追剧 [ ]和家人聊天 [ ]打游戏 [ ]上网聊天，微信等 [ ]做手工或画画、弹琴等艺术活动 [ ]运动 [ ]刷抖音、快手等 [ ]其他

7. 寒假里你平均每天花（） 小时关注疫情信息 [单选题] ○几乎不关注疫情 ○约10分钟 ○半小时 ○半小时至1小时 ○时时关注

8. 寒假里，你每天花多长时间锻炼身体或者做运动 [单选题] ○几乎不怎么运动 ○小时以内 ○小时 ○1-2小时 ○2小时以上

9. 疫情当前，你的日常情绪有哪些，并对产生的情绪进行程度选择。[矩阵量表题] 几乎没有 比较少 中等程度 比较多 极其多 焦虑 ○ ○ ○ ○ ○ 担心 ○ ○ ○ ○ ○ 迷茫 ○ ○ ○ ○ ○ 开心 ○ ○ ○ ○ ○ 愤怒 ○ ○ ○ ○ ○ 紧张 ○ ○ ○ ○ ○ 不在乎 ○ ○ ○ ○ ○ 冷静 ○ ○ ○ ○ ○ 失望 ○ ○ ○ ○ ○ 恐惧 ○ ○ ○ ○ ○ 其他 ○ ○ ○ ○ ○ 10. 除线上学习外，你在家一般学习时长 [单选题] * ○半小时以下 ○—1小时（包括1小时） ○1-2小时（包括2小时） ○2小时以上

11. 你觉得目前居家学习有什么困难 [多选题] □自律性差，缺乏监督（包括沉迷电子产品、不能早起等） □学习环境不佳（包括没有独立空间、家庭嘈杂等） □学习方法不当，效率低 □缺乏有效规划 □缺乏老师的有效指导 □缺乏集体学习的氛围 □缺乏学习资料和来源 □疫情不确定带来的压力 □其他 _________________ 12. 对于目前开展的网络课堂，你认为存在哪些问题 [多选题] □课堂内容难度大 □电子课本和视频观看不方便 □网络在线观看不顺畅