(优选)肩缝撞击综合征的线诊断

MRI诊断肩峰下撞击综合征梁治平;刘斯润;曾旭文;周洁;陈松【期刊名称】《中国医学影像技术》【年(卷),期】2014(030)003【摘要】目的分析MRI征象Ⅲ型肩峰、肱肩间隙狭窄和肩袖撕裂对肩峰下撞击综合征(SAIS)的诊断价值.方法对92例肩关节MRI疑诊SAIS患者,以关节镜结果为诊断金标准,比较Ⅲ型肩峰、肱肩间隙狭窄和肩袖撕裂单一征象或联合征象诊断SAIS的效能.结果Ⅲ型肩峰、肩峰下间隙变窄、肩袖撕裂和联合征象诊断SAIS的敏感度分别为51.06％(24/47)、72.34％(34/47)、80.85％(38/47)和85.11％(40/47),单一肩袖撕裂诊断敏感度与联合征象比较差异无统计学意义(x2=0.17,P=0.68),特异度(64.44％,29/45)低于联合征象(84.44％,38/45),差异有统计学意义(x2=7.11,P=0.008).结论 MRI可显示SAIS肩袖损伤、肩峰形态和最短肱肩间隙狭窄,根据以上三种征象联合诊断SAIS的效能较高.【总页数】4页(P449-452)【作者】梁治平;刘斯润;曾旭文;周洁;陈松【作者单位】暨南大学医学院第四附属医院广州市红十字会医院放射科,广州广东510220;暨南大学附属第一医院广州华侨医院放射科,广州广东510630;暨南大学医学院第四附属医院广州市红十字会医院放射科,广州广东510220;暨南大学医学院第四附属医院广州市红十字会医院放射科,广州广东510220;暨南大学医学院第四附属医院广州市红十字会医院放射科,广州广东510220【正文语种】中文【中图分类】R445.2;R686【相关文献】1.MRI、超声及X线对肩峰下撞击综合征的诊断价值比较 [J], 袁丹军;唐志洋;单秀红;张津2.MRI、超声及X线对肩峰下撞击综合征的诊断价值比较 [J], 袁丹军; 唐志洋; 单秀红; 张津3.MRI与MSCT在肩袖损伤合并肩峰下撞击综合征诊断中的应用价值 [J], 马锋; 卢小佳4.肩峰下撞击综合征(SIS)诊断方法MRI和MSCT的价值对比 [J], 邓冠华;黎智强5.肩峰下撞击综合征MRI诊断 [J], 王勇;管海生因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

每周一讲：肩峰下撞击综合征（上）各位朋友大家好，欢迎您来每周一讲捧场！本周，我们开始和诸位一起讨论一下，肩峰下撞击综合征。

请相信，爱阅读的您，定会有所收获。

音频先奉上给各位一、定义肩峰下撞击综合征是指盂肱关节在外展或上举动作时，肩峰下的空间结构受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，造成了肩峰下滑囊和肩袖肌腱发生炎症、退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌肉力量下降等相关症状。

二、肩峰下撞击综合征到底撞击了什么？肩峰下方和肱骨头上方的空间又称为，冈上肌出口。

此处，肌肉和肌腱穿过了两骨之间，这一空间内，肩袖肌群的部分肌腱覆盖了肱骨头的顶部，其上方就是肩峰这一骨性结构。

当肩关节外展时，冈上肌和其肌腱陷入该裂隙中，而极限运动时，冈下肌和肩胛下肌也会进入此空间。

除肩袖肌腱外，冈上肌出口处还含有肩峰下滑囊，且其内下方有喙肩韧带为屏障，其前方有肱二头肌长头腱存在。

当这些组织结构发炎或肿胀时，在这一空间狭小的区域内将出现撞击综合征。

冈上肌出口处充满了粘液或炎性液体，因此活动时两侧骨将撞击出口内的组织结构。

而撞击又会导致炎症或肿胀进一步加重，从而形成恶性循环。

不难看出，肩峰下撞击综合征受累的有冈上肌等肩袖肌群，肩峰下滑囊，喙肩韧带及肱二头肌长头腱。

当肱骨头与肩峰下方这两个骨性结构不恰当的摩擦和撞击反复出现，这些软组织势必深受其害。

三、为什么会出现反复的撞击和摩擦？1、结构性因素连接喙突和肩峰的喙肩韧带与肩峰一起构成了保护肱骨头的一个功能性“屋顶”，在健康的成年人中，肩峰下空间的高度仅为1cm左右。

肱骨头的位移或其间隙内的软组织肿胀都会形成空间的狭窄。

临床中，肱骨头往往呈现向上或向前的移动，这种形态学上的特点也是肩峰下撞击综合征容易出现的原因之一。

2、静态稳定和动态控制的不足众所周知，盂肱关节是人体最为灵活的关节之一，过度的灵活需要更多的稳定控制力。

肩袖肌群对这一球窝关节中球的控制力量非常关键。

而运动中的动态控制，关节运动属性中，凹凸定律的执行者也依赖于肩袖肌群的力量。

肩部撞击症肩部撞击症又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。

该病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂(如图)。

其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。

一、病理生理肩关节是全身活动范围最大的关节，肩部活动不仅发生在肩肱关节，也发生在肩峰与肱骨头之间。

Kessel称其为第2肩关节或肩峰下关节。

肩峰下有一宽1~1.5cm前窄后宽的间隙，有肩袖和肱二头肌长头腱通过。

间隙底部为肱骨头，顶部为喙突、肩峰及连接两者的喙肩韧带构成的喙肩穹(图1)，从后、上、前三面保护肩袖和肱骨头免遭直接损伤。

但是，正是由于这种解剖结构关系，在肩关节外展活动时，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织容易遭受磨损和撞击症。

在正常情况下，肩袖、肱二头肌长头腱与喙肩穹之间有一个肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲撞击的作用。

但在病理情况下，如过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，使间隙内组织遭受磨损。

而反复磨损必然加剧组织炎症性反应，使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症。

由于肩峰下间隙前窄后宽，而人在正常生活及工作中，大多数上肢功能的完成为手位于肩关节前面，而不是外侧。

当上臂外展时冈上肌通过肩峰前部，而不是外侧(图2)肩部撞击位于肩峰前1/3，喙肩韧带及肩锁关节前下部)。

Neer通过解剖学研究及手术观察发现撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧。

Lauman将肩峰下间隙分成前、中、后三部(图3)。

前部位于喙突和喙肩韧带前2/3下面，含肱二头肌长头腱关节内部分、喙肱韧带、肩胛下肌和喙突下滑囊。

中部位于肩峰前半，肩锁关节及喙肩韧带后1/3下面，含冈上肌止点及肩峰下滑囊。

后部位于肩峰后半下面，含冈下肌上部和部分肩峰下滑囊。

肩峰下撞击综合征20 世纪80 年代以前，肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome , SIS ) 被称为撞击综合征(impingement syndrome) 。

1909年,Goldthwait首先使用了”撞击"一词，但此后很长时间，入们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。

直到1972 年Neer 通过尸体解剖和临床研究，提出肩峰下撞击综合征的概念，并沿用至今1、病因SAIS与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的2个重要病因。

肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。

间隙包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。

各种原因导致肩峰下间隙体积减小、容物体积增大，均可导致肩峰下撞击综合征。

Neer 等认为肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。

Morrison 等通过临床观察发现随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。

肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击而致。

还有一些学者指出盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。

尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。

2、分型广义的肩部撞击综合征包括？以下三型：①肩峰下撞击综合征，发生于肩峰下间隙，即由喙肩弓和肱骨头上部、肱骨大结节形成的间隙, 以冈上肌腱损伤为主；②喙突下撞击综合征，发生于喙突下间隙（由喙突和肱骨小结节形成），可损伤肩胛下肌腱、喙肱韧带和胧二头肌长头腱等结构;③撞击综合征，发生于冈上肌腱、冈下肌腱和关节盂（唇）后上方之间。

狭义的肩部撞击综合征指的是肩峰下撞击综合征。

根据肩袖组织的损伤情况，Neer 将肩峰下撞击综合征分为三期，I 期为肩袖水肿出血期；I 【期肩袖肌腱炎；III 期肩袖出现撕裂。

肩峰撞击综合征小科普一旦发生肩痛,人们往往就会和"肩周炎"挂上钩,会乐观的认为问题不大,多锻炼爬爬墙就行了。

其实与肩痛相关的常见疾病中,肩周炎导致的肩痛只占10%左右,大多数肩痛是由肩峰撞击综合症和肩袖损伤导致的,其中又以肩峰撞击综合症最为多见,对肩关节来讲,肩峰撞击综合征是最高发的症状了,没有之一。

既然肩峰撞击综合征是临床常见疾病,那么关于肩峰撞击综合征你知道多少呢?一、什么是肩峰撞击综合征?肩峰撞击综合征,是肩外展活动时,肩峰下间隙结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而引起的一种慢性肩部疼痛综合征。

二、肩峰撞击综合征有哪些常见临床表现呢?肩峰撞击综合征的主要症状为肩痛,以肩峰周围疼痛为主,夜间加重,典型临床特征表现为肩关节主动外展活动时出现疼痛弧征,即在主动上举患臂约60度至120度时,会感到肩部明显疼痛,而被动活动肩关节时疼痛不明显甚至完全不痛。

另外还可表现为肩部无力、活动受限以及被动活动肩关节时可扪及杂音(捻发音)。

大多数患者有长期过度使用肩关节病史,在中年人与年轻运动员中比较常见,而篮球、排球、游泳、棒球等运动员是高发人群,病程绵长,容易影响病人的正常工作与生活。

三、肩峰撞击综合征的分型。

1、原发性撞击征:往往由外因、内因、内外因共同作用而引起,其中内部原因主要为:肩袖退变(常见于老年群体,因肌腱反复磨损而丧失肩袖功能)、钙化性肌腱炎(容易引起剧烈疼痛)、肩峰下滑囊增等;外部原因主要为:肩锁关节改变、肩峰下及大结节骨赘等;2、继发性撞击征:常由盂肱关节不稳, 肱骨头发生位移，肩袖与喙肩弓发生碰撞等引起,对于长期进行游泳、投掷等运动的病人,则容易加速病情进展。

四、肩峰撞击综合征的分期。

I期:为肩袖组织及滑膜的出血水肿改变期。

II期:为纤维变性、肌腱炎及滑膜炎等病理改变期。

III期:为肩袖撕裂、肱二头肌腱断裂和骨性改变期。

五、肩峰撞击综合征的常用查体方法。

1、肩部撞击试验(Neer试验)。

肩峰撞击综合征解剖结构基础一、肩峰撞击综合征概述肩峰撞击综合征（Impingement Syndrome of the Shoulder）是一种常见的肩部疾病，主要由肩关节内的软组织结构受损引起。

其特点是肱骨上臂外侧头（肩峰）与肩胛骨冠状突之间的空间狭窄，导致这些结构在运动时相互摩擦、挤压，从而造成疼痛和功能障碍。

二、解剖结构基础1. 肱骨上臂外侧头（肩峰）肱骨上臂外侧头是位于上臂骨干与上臂远端之间的部分，它与其他部位相比较小。

它具有球形表面，并且连接到肱骨干通过一个脖颈。

这个球形表面与肩胛骨冠状突的凹陷表面共同形成了肩关节。

2. 肩胛骨冠状突肩胛骨冠状突是位于肩胛骨上部的一个突起，形状类似于冠状。

它是肩关节的重要组成部分之一，与肱骨上臂外侧头形成了肩关节的关节面。

3. 肩袖肌群肩袖肌群是由四个肌腱组成的，包括冈下肌、冈上肌、小圆肌和次棘间肌。

这些肌腱覆盖在肱骨上臂外侧头周围，并通过形成一个袖状结构来增强对关节的稳定性。

4. 肩峰撞击综合征发生机制当手臂向外旋或抬高时，上述解剖结构会相互接触和挤压，导致摩擦和损伤。

长期重复这种动作或受到其他因素的影响（如姿势不当、过度使用等），会增加撞击综合征发生的风险。

三、诊断与治疗1. 临床表现患者常常会出现持续性或间歇性的肩痛，尤其是在活动时更为明显。

疼痛可能会向颈部、上臂和手臂放射。

同时，患者还可能出现肩关节活动范围受限、力量减退和肩胛骨稳定性下降等症状。

2. 影像学检查肩峰撞击综合征的确诊可以通过X射线、MRI和超声等影像学检查进行。

这些检查可以帮助医生确定肩关节结构的损伤程度，并排除其他潜在的病因。

3. 保守治疗对于轻度和中度的肩峰撞击综合征，保守治疗通常是首选。

这包括休息、物理治疗、使用抗炎药物缓解疼痛和减轻炎症反应等措施。

4. 手术治疗当保守治疗无效或严重损伤需要修复时，手术治疗可能是必要的选择。

手术可以通过清除撞击部位周围的骨刺、修复或重建肱袖肌群等方式来改善患者的情况。

临床肩袖主要功能、肩袖损伤和肩峰下撞击综合征发病机制、冈上肌出口位摄影技术、图像质量标准及损伤类型及测量值肩袖损伤以及肩峰下撞击综合征是肩关节疼痛的主要病变问题。

X线平片与MRI是主要影像学检查方法，而X线平片由于价格低廉，患者配合容易通常是首选检查方法。

肩袖主要功能为通过稳定肱骨头为三角肌上举、外展提供支点。

肩袖是冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌共同形成肩部核心肌群。

肩袖损伤为肩关节常见疾病，早期症状为问歇性疼痛，劳作后夜间加重，且会随着病情发展出现功能性障碍。

在疾病诊断中常采用MRI 及X线。

采用X线进行诊断时对病变无法明确观察，采用MR诊断设备较为昂贵无法大量推广。

而冈上肌的出口位测量肩峰到肱骨头的距离对于提示肩袖损伤具有很大临床意义。

两条以上的肌腱损伤方可诊断肩袖损伤，出口位主要判断冈上肌肌腱情况。

肩峰下撞击综合征是引起肩部疼痛的常见疾病，属于非常见关节炎疾病，主要是肩部外侧的上方，从肩峰至肱骨头之间的一些三角形的结构组织囊，受到了重大的撞击之后，导致肩峰下骨赘引起的一种组织囊炎症，引起患者肩周关节疼痛，外展、屈曲或者伸展活动受到限制。

如疾病没有尽快进行临床确诊和治疗，进展后期将危及患者的肱骨大结节与肩弓、肩峰等组织，肩袖组织发生关节功能退变，甚至在长期的压迫下，最终发生了断裂，引起肩周疼痛和肩关节功能障碍。

各种原因最终导致患者肩峰下间隙缩小，内容物反复摩擦，引起肩峰下撞击综合征。

这种疾病在临床的重要判断依据是通过肩峰与肱骨头（A-H）之间的距离进行判断，A-H的距离是一个重要的临床诊断信号。

但是,肩峰与肱骨头组织部位的解剖结构非常复杂，形态多样，并且常规的测量距离进行检查，还是会出现漏诊误诊。

标准冈上肌出口位进行X线片诊断，从上位、前后位三角形进行拍摄影片，能清晰的显示肩峰形状和冈上肌出口位的形态,通过测量进行判断。

磁共振成像（MRI）能清晰显示出骨关节、软组织结构与病变组织，可获得具有高对比高空间分辨率特征的图像，是目前主要的确诊手段。

浅析肩峰下撞击综合征两周前，有位多年前工作中认识的朋友见到我，向我谈起他右侧肩关节在外展手臂时，肩关节内部会产生疼痛的问题，通过一系列评估排查，最终确定为肩峰下撞击综合征，手法松解锁骨下肌后疼痛消失。

朋友非常高兴，开开心心又去做胸部肌肉训练去了。

所以萌生了想与大家讨论一下肩峰下撞击综合征的想法。

肩峰下撞击综合征又称为肩关节撞击综合征、肩峰下疼痛综合征、肩夹击综合征等，是肩关节的活动引起肩峰和肩袖以及肩峰下滑囊撞击，从而导致肩袖肌腱炎（冈上肌腱炎、冈下肌腱炎）、肱二头肌长头肌腱炎和肩峰下滑囊炎。

肩峰下撞击综合征临床比较多见，各类人群中都有发生，为什么肩峰下撞击如此多见，有以下几方面因素：一、解剖结构性因素通常所讲的肩关节是狭义的肩关节，也就是由肱骨的肱骨头和肩胛骨的关节盂组成的盂肱关节。

广义的肩关节是由肱骨、肩胛骨和锁骨三块骨头和肋骨形成的胸廓组成的，这几部分结构组成了三个关节和一个类关节连结：1) 盂肱关节；2) 胸锁关节；3) 肩锁关节；4) 肩胛胸壁间类关节连结。

肩关节在进行运动时，四部分关节必须协调运动，如有一部分关节出现功能障碍将影响肩关节的整体运动，导致肩峰下产生撞击。

二、肩关节活动的复杂性因素真正理解肩关节活动，必须了解“肩肱节律”。

所谓肩肱节律是讲肩关节在进行运动时肱骨和肩胛骨运动的节律性，肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15°盂肱关节转10°肩胛骨转5°，两者比例为2:1，当外展至90°以上时，每外展15°盂肱关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2。

因此，正常手臂上举有 90-110度是盂肱关节负责，剩下的 60-70 度由胸锁关节和肩锁关节负责。

两者总和为180度。

肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度，如果没有胸锁关节和前锯肌配合，手臂就无法抬高。

肩关节撞击综合症，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。

构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。

肩关节中的主要活动关节，肩峰，喙肩韧和喙突的一部分构成喙肩穹隆，其下方为肱骨头，在二者之间为肩峰下间隙，间隙内有肩袖和肱二头肌长头腱通过。

导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形态问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。

也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。

总之，无论肩峰下间隙狭窄，或肩峰下间隙内内容物增大，只要肩峰下间隙内没有足够的空间，就会发生撞击，从而产生撞击综合症。

2肩峰下撞击综合征的诊断2.1病史及临床表现本征可发生于10岁以上的任何年龄，仔细询问病史有助于诊断的确立，［7］多数患者有反复应用肩部史，尤其是过头运动，明显的外伤史，以前治疗的方式，疼痛的性质，症状发展过程及持续时间等均能对诊断的确立及治疗的选择带来帮助。

［1，6，7］Neer将撞击征分为三期，主要鉴于病理变化不同，而临床表现上则差别不大，患者主要症状为肩部疼痛，严重时影响睡眠，上肢无力，有的出现疼痛弧征，即患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重，［1］据患者病情不同(是否合并肩袖损伤等)临床症状轻重不同。

2.2临床体征据Neer分期不同，患者可有不同的临床体征出现，(1)砾轧音，检查者用手握持肩峰前、后缘，上臂作内、外旋运动及前屈、后伸运动可扪及砾轧音，［6］听诊更易闻及。

明显的砾轧音多见于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音；(2)肌力减弱，此乃因肩袖肌撕裂有关；(3)撞击征，为Neer［1］描述的一种检查方法，检查者用手向下压迫患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛为撞击试验阳性，而在一些晚期病例中，患者不能做超过90°以上运动时，Hawkins［32］设计在上举90°位时，强迫患臂内旋引起疼痛为阳性，是又一种有效检查方法；(4)撞击试验，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则可诊断撞击征。