实验室委托单填写模式
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河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：5根 代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： □未经过调直处理
□ 经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目：
抗拉强度、弯曲、重量偏差
检测依据：GB 1499.1-2008
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：蒸压加气混凝土砌块 规格：XX（写原始尺寸） 产地：XXXX
样品数量：18块 代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： 随机取样
检验目的及项目：
抗压强度、干密度
检测依据：GB 11968-2006
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：5根 代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： □未经过调直处理
□ 经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目：
抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）
检测依据：GB 1499.2-2007
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：电渣压力焊接头 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：3个接头 代表批量：300个以内 原检编号/炉批号： XXXX检验类别：委托
样品历史及概况： 随机取样
检验目的及项目： 抗拉强度
检测依据：JGJ 18-2012
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：气压焊接头 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：3个接头 （柱墙竖向钢筋连接）6个接头（梁板的水平钢筋连接）
代表批量：300个以内 原检编号/炉批号： XXXX检验类别：委托
样品历史及概况：随机取样
检验目的及项目： 柱墙竖向钢筋连接：拉伸
梁板的水平钢筋连接：拉伸、弯曲
检测依据：JGJ 18-2012
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：钢筋机械连接接头 规格：XX 产地：XXXX
样品数量：3个接头 代表批量：500个以内 原检编号/炉批号： XXX检验类别：委托
样品历史及概况：随机取样
检验目的及项目：抗拉强度
检测依据：JGJ 107-2010
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：（随机截取 取样长度：（350~500）mm 委托时注明接头等级
XXXX处必须填写）
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位： XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：
施工单位:XXXX 建设单位：XXXX
工程名称:XXXX 使用部位：XXXX
样品名称：水泥 规格：XX 产地：XXXX
样品数量： 12kg 代表批量：袋装200t/散装500t原检编号/炉批号：XXX 检验类别：委托
样品历史及概况：用于C30混凝土
检验目的及项目：标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度
检测依据：GB 175-2007
见证单位:XXXX 见证人：XXXX
联系单位地址: 联系电话：XXXX
样品状态：灰色，粉状无结块
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注：委托时需注明水泥品种及强度等级
XXXX处必须填写
说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验（试验）委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位：武警河北省总队日期：2016年7月13日 统一编号：
施工单位:河北道城工程建设有限公司 建设单位：武警河北省总队
工程名称:武警河北省总队公寓房改造项目 使用部位：屋面防水
样品名称：弹性体改性沥青防水卷材 规格：G/PY/PYG I型/II型（厚度）产地：定州市
样品数量：1组（1m×1m）代表批量10000㎡原检编号/炉批号：检验类别：委托
样品历史及概况：随机取样
检验目的及项目：
拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性
检测依据：GB 18242-2008
见证单位: 见证人：
联系单位地址: 联系电话：
样品状态：
检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
