西北大学家庭经济困难学生认定申请表院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性
别
出生年月民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学院系专业
年级班在校联系电话
学生陈述
申请认定理由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院
（系）
意
见
经评议小组推荐、本院（系）认真审
核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整
为。
工作组组长签字：
年月日
（加盖院系公章）
学校学生
资助管理
机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。
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西北大学家庭经济困难学生认定申请表
院（系）：软件职业技术学院专业：软件技术年级：级
学
生本人基本情况
姓 名 佘亚云
性 别
男 出生年月 民族 汉 身份证号码
政治面貌 团员 家庭人均 年收入 元
学 院 软件职业技术学院
系
软件技术系
专业
软件技术
年 级
级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
我家在农村，母亲长年患病，家中还有两个孩子在上学，父亲在外打工，除父亲外家中人员均无职业.除正常供养老人外，上学所要缴地高昂学费，家庭经济异常困难.希望校领导能结合实际情况并给与一定地资助.我会努力学习，积极参加学校各类活动，严格遵守学校地规章制度，做一个优秀地大学生.为了能完成学业，获得资助，特此申请，望学院领导批准.
学生签字： 年月日 注：可另附详细情况说明.
民主评议
推荐档次
.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
.家庭经济困难 □
.家庭经济特殊困难 □ .家庭经济不困难 □
认定决定
院
（系） 意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见.
□ 不同意评议小组意见.调整为.
工作组组长签字： 年月日
（加盖院系公章）
学校学生
资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见.
□ 不同意工作组和评议小组意见.调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。
家庭经济困难学生认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•学号：
•班级：
•联系电话：
•家庭地址：
二、家庭经济状况
1.家庭总收入情况：
–家庭总收入（人民币）：
–家庭成员总人数：
2.家庭负担情况：
–家庭每月固定支出（人民币）：
–家庭每月可支配收入（人民币）：
3.其他经济来源：
–是否有其他经济来源？（是/否）
–具体说明（如有）：
三、教育、就业情况
1.申请人教育情况：
–就读学校：
–就读年级：
–学习成绩排名：
2.父母教育情况：
–父母教育程度（最高）：
–父母就业情况：
3.家庭成员就业情况：
–家庭成员是否有就业？（是/否）
–具体说明（如有）：
四、申请理由
请简要说明家庭经济困难的具体原因，以及申请获得认定的理由：
五、其他说明
是否有其他需要说明的情况，请尽量具体描述：
六、申请人声明
我声明以上所填报的信息真实有效，如有提供虚假信息，愿意承担相关责任。
七、审核意见
审核人员：日期：
八、审批意见
审批人员：日期：。
