临床基本技能操作胸穿腹穿腰穿.

气管插管术（一）适应证1.全身麻醉。

2.心跳骤停。

3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。

（二）禁忌证1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。

（三）准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

（四）操作方法1.明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

2.术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。

如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

3.置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。

沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

胸膜腔穿刺术（一）适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

（二）操作方法1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。

不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。

中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。

腰椎穿刺术1.鞠躬，各位老师好，我是一号。

阅读题签。

核对医嘱一号一床王明行腰椎穿刺术，有适应症无禁忌症，生命体征平稳，知情同意书已签。

无麻醉药过敏史，眼底检查无视乳头水肿。

2.摆放垃圾桶，常规洗手，帽子口罩已戴。

检查用物，一次性脑压包（腰穿包、穿刺包）在有效期内，包装完好无漏气，一次性棉签在有效期内，包装完好无漏气（无湿染），已开启的安尔碘在有效期内，打开以备用（已过期，请予更换，已更换）。

2%利多卡因在有效期内。

用物准备齐全，携用物至患者床旁。

3.评估室内环境，安静整洁温湿度适宜。

核对床头卡和腕带。

您好，请问您是一号一床王明么？我是您的负责医生，遵医嘱为您行腰椎穿刺术，①请问这个时间合适么？②请问您排过尿了吗？③请问您确实对利多卡因不过敏么？好的，请您配合我摆一体位，取左侧卧位于床上，背部垂直于床缘并贴近于床缘，双手抱膝贴近腹部，头部屈曲，贴近胸部。

充分暴露您的背部。

王先生请您保持这个姿势不要动，如有任何不适请您及时告诉我。

4.搓手。

我的手可能有些凉，请您不要紧张。

我将选取两侧髂棘最高点连线与后正中线交点腰3、4椎间隙进行穿刺。

局部皮肤完好无损，用龙胆紫进行标记。

下面为您进行消毒，可能有些凉，请不要紧张。

（3：2：2原则）以穿刺点为圆心，先点消，由内向外行同心圆消毒，消毒过程中不留皮岛不回消，消毒范围直径大于15cm。

5.打开腰穿包，戴手套，铺孔斤。

腰穿针匹配通畅。

麻醉针通畅，移动磨斜面，抽吸利多卡因2ml，利多卡因确实在有效期内。

6.王先生，下面为您麻醉，可能有些疼，请您不要紧张。

7.左手拿纱布，绷紧皮肤，以穿刺点，先斜行进针打一皮丘，再垂直进针回吸无血，注药。

2%利多卡因逐层浸润麻醉。

拔针，按压至无出血。

8.针尖斜面冲上，沿麻醉处垂直进针，可略偏向头侧。

至有两层突破感。

拔出针芯，见有脑脊液流出。

回纳针芯。

针尖斜面转向头侧。

9.王先生，请你放松颈部，并缓慢伸直双下肢。

10.测量脑脊液初压，为180毫米水柱，助手深压腹部，脑脊液压力迅速上升，放松，迅速下降。

胸穿腹穿骨穿腰穿导尿术等操作适应症禁忌症胸穿（Thoracentesis）：适应症：1.胸腔积液引起呼吸困难或胸痛。

2.分娩后胸腔积液。

3.胸腔积液引起因其他疾病（如肺癌）导致的症状。

禁忌症：1.凝血功能异常。

2.严重呼吸衰竭。

3.胸腔剧烈渗血。

腹穿（Paracentesis）：适应症：1.腹腔积液引起腹胀、呼吸困难或疼痛。

2.确定积液性质以检测感染或癌症。

3.通过抽取积液来准确估计腹腔积液量，以确定治疗方案。

禁忌症：1.凝血功能异常。

2.腹脏器官破裂或穿孔。

3.皮肤感染。

骨穿（Bone Marrow Aspiration and Biopsy）：适应症：1.诊断或评估白血病、淋巴瘤等血液病。

2.评估化疗效果。

3.评估骨髓疾病的进展和预后。

禁忌症：1.凝血功能异常。

2.感染或皮肤破损。

3.骨质疏松或其他骨骼结构异常。

腰穿（Lumbar Puncture）：适应症：1.检测脑脊液或脑脊液压力。

2.诊断或评估脑膜炎、脑脊液感染等疾病。

3.通过注射药物到腰椎间隙以达到蛛网膜下腔或硬膜外腔。

禁忌症：1.凝血功能异常。

2.颅内压增高。

3.脊柱感染。

导尿术（Catheterization）：适应症：1.治疗尿潴留。

2.测量尿液输出和尿液性质。

3.监测尿液排出量。

禁忌症：1.尿道狭窄或病变。

2.盆腔炎症。

3.严重坐骨神经痛。

总结：。

胸腔穿刺术临床技能操作胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官3部分组成。

1、胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤构成。

骨性胸廓具有支撑、保护胸腔内器官和参与呼吸的作用。

2、胸膜及胸膜腔：胸膜是附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。

包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横膈和纵隔的是壁胸膜，二者在肺门与脏胸膜处连接，形成左右两个互不相通的胸膜腔。

3、胸腔及胸腔内器官：胸腔分为左肺间隙、右肺间隙和纵隔3部分。

左、右肺间隙分别由左、右肺和壁、脏层两层胸膜组成。

纵隔位于胸腔中央，上为胸腔入口、下为膈肌，两侧左、右肺间隙，前有胸骨、后有胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。

两侧胸膜腔负压的均衡是维持纵隔位置恒定居中的根本保证。

若一侧胸腔积液或积气会挤压伤侧肺，严重时可导致纵隔移位压向健侧肺，甚至影响静脉回流。

胸膜腔为潜在的密封腔隙，其内有少量的浆液其润滑作用。

腔内的压力维持在T(T-8CnIH20,吸气时负压增大，呼气时减少。

腔内负压的生理意义：①维持肺组织处于扩张状态；②有利于胸腔内静脉血和淋巴液的回流。

1、胸腔穿刺术的定义胸膜腔穿刺术（thoracentesis）,简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

2、胸腔穿刺术的适应症1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

3、胸腔穿刺术禁忌症1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2、对麻醉药过敏。

3、凝血功能障碍,严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。

4、有精神疾病或不合作者。

5、疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

6、穿刺部位或附近有感染。

一、要求掌握的基本临床技能操作内科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。

外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等) 以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。

妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。

儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。

二、各项临床技能操作的具体内容内科胸膜腔穿刺术【适应证】1、诊断性穿刺，确定积液性质。

2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3、胸腔内注射药物。

【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。

【准备工作】1、向患者说明穿刺目的。

2、有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。

3、器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。

如需胸腔内给药，应准备好所需药品。

【操作方法】1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。

重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：①肩胛下角线7~ 9肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6~ 7肋间；④腋前线5~ 6肋间。

（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。

（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2~ 3肋间或腋前线4~ 5肋间。

3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。

13项操作项目医疗基本技能操作项目及参考提问一、胸腔穿刺术（内科和儿科）提问：1、胸腔穿刺的目的、意义。

检查积液性质用于诊断、抽液、抽气减压、胸腔内给药2、胸穿术前、术中、术后的注意事项。

术前：说明穿刺目的、消除顾虑，对精神紧张者术前半小时予地西泮（安定）或可待因镇静止痛；术中：观察胸膜反应并及时处理；一次抽液不可过多过快；严格无菌操作，防止空气进入胸腔；术后：及时送检标本3、胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？肩胛线第7－8肋间；腋后线线第7－8肋间；腋中线第6－7肋间；腋前线第5肋间；包裹性积液结合X线或超声检查定位4、胸膜过敏反应如何处理？立即停止抽液，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，其他对症处理。

5、胸腔穿刺抽液量是多少？诊断性抽液50－100ml，检查瘤细胞至少100ml;减压抽液首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml6、胸穿为什么要避免在第9肋间以下穿刺？以免穿透隔损伤腹腔脏器7、胸穿如何确定穿刺针已进入胸膜腔？针锋抵抗感突然消失，见液体进入穿刺管道内8、胸穿术后注意事项?9、穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入?因为肋骨下缘有神经、血管，肋骨上缘进针可避免损伤神经、血管。

10、气胸患者当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理?考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

二、腹腔穿刺术（内科和儿科）提问：1、腹腔穿刺的注意事项术前排尿以防损伤膀胱；术中观察患者不适反应，做适当处理；放液不能过快过多；放腹水若流出不畅，将穿刺针稍作移动或稍变换体位；对腹水量较多者，采用移行穿刺点法，勿使针眼在一条线上，以防腹水漏出。

放液前后均应测量腹围、脉搏、血压；有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块及卵巢囊肿者禁忌穿刺。

2、腹腔穿刺的适应证检查积液性质协助病因诊断；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，穿刺放液减轻症状；腹腔内给药。

3、腹腔穿刺的禁忌症有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者；穿刺部位有感染；血友病。