2016H1ICAS危险因素和预后课件

ACS危险分层和治疗策略
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ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。
使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。
强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性，在发病8-12小时应再次测定。
ACS危险分层和治疗策略
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—————如—何—进—行—临—床—危——险—度—分—层—（—一—）——？————
ACS危险分层和治疗策略
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急性期的危险分层
高危病人
反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心率失常 (VF, VT)
糖尿病 ECG表现排除ST段变化
低危病人
观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸
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心肌标记物的评价
CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。
肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。
CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常
心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、 严重心律失常或低血压（收缩压≤90mmHg）， 为高度危险组；

3 晕厥的高危因素和低危因素
3.1 晕厥的高危因素
2018欧洲心脏病学会（ESC）发布的晕厥诊断和处理指南列出了急诊 晕厥患者初步评估中的高危因素和低危因素：
在对急诊晕厥患者进行初步评估时，高危因素提示严重病症。晕厥 的主要高危因素包括：(１)新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛或头痛； (２)在用力或静息时晕厥； (３)突发心悸后，即刻出现晕厥。次要的高 危因素是指只有伴发结构性心脏病或心电图异常才视为高危，包括： ( １)没有警示症状或前驱症状短暂（＜10s）； (２)有早发的心脏猝死的 家族史；(３)坐位晕厥史。
1.2 晕厥的初步评估诊断标准
对晕厥性TLOC疑似患者进行诊断评估时，需要对现在和既往发作TLOC进行详细 的病史采集，也包括详细记录目击者的当面或电话描述，还要行体格检查（包括 测量仰卧位和站立位的血压）和心电图检查。根据检查结果，必要时可加做其他 检查项目：① 当怀疑有心律失常性晕厥时，行即刻心电图监测；② 当有已知的 心脏病，临床资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心 动图检查；③ 对年龄＞４０岁的患者行颈动脉窦按摩；④ 当怀疑有直立性低血 压或反射性晕厥时，行直立倾斜试验；⑤ 当出现相关临床指征时，进行血液检查 ，例如，怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度并作 血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时测定肌钙蛋白浓度，怀疑肺栓塞时检查Ｄ -二聚体。晕厥的初步评估诊断标准见表１。
1.3 初步评估提示晕厥的临床特征
当晕厥的诊断近于明确或高度可能时，无须进一步评估，可制定相应的治疗 方案。在初步评估不能明确诊断晕厥的情况下，可根据如下临床特征提示诊断： 1.3.1 神经反射性晕厥 当出现以下临床特征时，提示神经反射性晕厥：（1） 较长的反复晕厥发作病史，尤其是发生于４０岁前；（2）发生于遇到不愉快的 事情、声音、气味或疼痛之后；（3）长时间站立；（4）进餐期间；(５)在拥挤 和／或闷热的环境中；(６)晕厥前自主神经激活，出现苍白、出汗和／或恶心／ 呕吐的症状；(７)转动头部或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发 生；(８)无心脏病。 1.3.2 直立性低血压晕厥 当出现以下临床特征时，提示直立性低血压晕厥： （１）站立时或站立后；（２）长时间站立；（３）用力后站立；（４）餐后低 血压；（５）与开始使用血管扩张剂或利尿剂，或者改变药物剂量之间有时间相 关性；（６）存在自主神经病变或帕金森病。

腹膜后型：常见有重症胰腺炎、腹膜后出血、 骨盆骨折、感染等疾病。
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ACS腹腔间隙综合症
按起病急缓分为急性和慢性
急性：重症胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻、腹主动 脉瘤破裂等
慢性：妊娠、腹腔巨大肿瘤(zhǒngliú)、腹水等
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ACS腹腔间隙综合症
IAH /ACS高危(ɡāo 因素 wēi)
改变患者体位：与仰卧位相比，半卧位虽能降 低通气相关肺炎的危险，但却显著升高腹压; 当头部抬高角度＞ 20°时IAP 的升高将有显 著临床意义( 升高幅度≥2mmHg) 。因此，应当 考虑体位对于中、重度IAH/ACS 患者IAP 的 潜在影响。
ACS腹腔间隙综合症
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神经肌肉阻滞剂( neuromuscular blockade， NMB)：如果上述(shàngshù)措施没能使IAP 降至目 标值可以使用，如果有效，于24 ～48h 后停 药。
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ACS腹腔间隙综合症
IAP大小以mmHg 表示〔1mmHg=1.36cmH2O〕 以呼气末时数值为准 测定时必须处于仰卧体位 以耻骨联合部位为调零点 测膀胱压时注入膀胱内无菌盐水量不超过25ml-50ml 膀胱注水后30~ 60 s 再测定压力, 以等待逼尿肌松弛 测定时须在无腹肌紧张状态下进行(jìnxíng) 呼气时测压, 测压时暂停呼吸机的应用
ACS腹腔间隙综合症
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ACS腹腔间隙综合症
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ACS腹腔间隙综合症
非手术治疗
增加腹壁顺应性：因疼痛、躁动、通气失调导 致的腹壁肌紧张和( 或) 呼吸时辅助肌的使用将 导致IAP 升高。对于IAH/ACS 患者，必须尽 可能地增加腹壁顺应性。应用镇静(zhènjìng)/镇痛 药物是一种简便、迅速而有效的降低肌紧张及 IAP的方法。

3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由 于价格昂贵，国内尚不能常规使用；
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Aspirin评价
三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。
美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林 324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此 结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在 796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰 剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大 研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗 效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后 75~325mg/d持续长期用药。
①年齡≥65岁； ②有3个或以上冠心病危险因素； ③已知的冠心病；
④过去7天已用过阿司匹林； ⑤近期内特别是24小时以内有严重心绞痛发压低作； ⑥ST段≥0.5mm； ⑦心肌酶或肌钙蛋白升高。
按此方法积分，随着积分的增多，14天内ACS死亡、心肌梗死和 再次血管重建的终点发生率明显增多，有显著的统计学意义。
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A、一般处理
吸氧；持续心电、血压监测；
建立静脉通路；除颤仪床旁备用；
卧位与活动控制；患者教育；
充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分 钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或 2.5~5mg静注，必要时重复；
保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘 露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻 叶；
110-149 23 120-139 37
肌酐 (mg/dL)

女性 27%
( (%) (%)
0
25
50
卒中常见病因
小血管疾病
卒中 常见 病因
心源性栓子
大动脉疾病
颅内出血
卒中病因众多
动脉栓塞 穿支动脉 疾病 颅破 裂形成栓子
栓子 房颤 瓣膜病 主动脉弓斑块 心源性栓子 心室附壁血栓
卒中危险因素的定义
或 MS
added risk Very High added risk
High Very High 改变生活方式 + 药物治 added risk added risk
疗 改变生活方式+ 立 即药物治疗
ACC
糖尿病
High added risk
改变生活方式
Very High added risk
改变生活方式+ 药 物治疗 改变生活方式+ 立 即药物治疗
归因危险度（PAR）
PAR是指人群中缺血性卒中的危险，可能是暴露 于一种特异性的危险因素或一群危险因素：差异 在于总人群的危险和未暴露人群的危险。
相对危险度（RR）
相对危险度 (relative risk,RR) 两个人群某 病发病率(或死亡率)的比值，通常为暴露于某致 病因子的人群的某病发病率与非暴露人群(或指定 的参照人群)的某病发病率(或死亡率)之比。 用比值比(Odds ratia,OR)估计相对危险度 (Relative Risk, RR)
冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显 著缺血证据 冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病 [PAD]、腹主动脉瘤、 颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20% 2+ 危险因子 (10年危险 10-20%) 2+ 危险因子 (10 年危险 <10%) 0-1危险因子

1. Supplement to 2014 JNC8 2. /article.aspx?articleid=1791497
JNC8委员会对年龄≥18岁合并糖尿病患者 抗高血压治疗RCT的回顾结果
岁，mmHg
全因死亡
糖尿病相关 终点或死亡
心衰
卒中
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Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.
另一权威指南——2013 ESH/ESC 高血压指南理念不同 强调总体心血管风险是治疗决策的基础
• 无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估总体心血管风险是 最基本的要求 (I B)
JNC8具有“四最”之称
耗时最长的指南； JNC8距离JNC7—10年。 最精简的指南； 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究
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一切从实际出发，我国临床实践 主要基于中国人群特点，参考中国高血压指南
• 我国高血压患者特点： – 高钠、高同型半胱氨酸、高危险因素合并比例、高发卒中 – 低钾、低叶酸、低肾素、低镁
• 中国高血压指南主要基于我国高血压人群特点及循证医学研究的进展，其中纳入了很多在 我国人群中进行的研究，如Syst-China、STONE、FEVER、PATS等，更契合我国高血 压管理临床实践的需求
众说纷纭 实事求是
——从2013年新指南看高血压全面风险管理
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血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因

TISS分别给予不同的评分（从1至4分）
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治疗干预评分系统 （therapeutic intervention scoring system, TISS）
评
标
准
分
4 分
（1）心搏骤停或电除颤后（48h内） （2）控制呼吸，用或不用PEEP （3）控制呼吸，间断或持续用肌松药 （4）食管静脉出血，三腔管压迫止血 （5）持续动脉内输液 （6）放置肺动脉漂浮导管 （7）心房和（或）心室起搏 （8）病情不稳定者行血液透析 （9）腹膜透析 （10）人工低温
情景三
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个案分享
患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者。
昏迷
留置经口气管插管
右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管
抽血检验结果显示血钾6.2mmol/L
胸片结果显示一侧为“白肺”
医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）
大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红
情景四
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个案分享
接班2小时后，患者需要外CT检查。 请问您如何准备外出检查？
• 确定是否有大脑机能障碍
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7
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
• 睁眼反应的评估
• 言语反应的评估
• 运动反应的评估
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8
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼反应
言语反应
自动睁眼
4 回答正确 5
呼唤睁眼
3 回答错误 4
刺痛睁眼
2 乱语
3
不睁眼
1 能发音
2
不语
1
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运动反应
按吩咐 6
刺痛定位 5
刺痛躲避 4
屈曲反应 3
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危重病人的护理评估与观察