大庆炼化公司腈纶厂成品车间“12.28”机械伤害事故

大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思大庆石化10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故反思2016年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。

这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2016年发生的最严重的事故之一。

事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。

事过好多年，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。

一、事故的经过2016年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。

为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。

修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。

10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行了吹扫。

8时30分，车间开具了用火票。

8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。

9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。

同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。

9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。

公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。

爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。

10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。

二、事故原因黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。

V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。

事故损失
事故波及20余米处的两个容积为1800立方米的汽油 罐发生爆炸起火，造成16人死亡，6人重伤。炸毁油罐 三个，烧毁渣油169吨，汽油 111．7吨，还有电气焊具 、管道等，直接经济损失45万余元，全厂被迫停产达 两个多月。
事故原因分析：
1、违章输送渣油，造成油温过高，罐区形成可爆性气体。 2、违章进行明火作业。3月31日16时25分左右，市氧气 厂职工刘某、王某在渣油罐南侧距罐8.3米处的液控塔上 进行电焊作业，电焊火花与罐外溢出的可爆性气体相遇 起爆炸，罐内渣油喷出酿成火灾。 3、单位领导不尊重科学，不重视安全生产，违章指挥， 冒险蛮干。该厂是1972年从部队接收过来的一个小炼油 厂，从小到大逐步发展起来的，总体布局和一些设备本 来就不甚合理，存在许多危险因素，由于厂领导重生产 轻安全，对于潜在的危险因素没有认真进行解决，终于 造成这次恶性爆炸火灾事故。
(2)爆炸火灾事故的原因，是白班操作人员进行310号 油罐加剂循环操作时，本应打开310号罐的出口主控制阀 门，但是错误地将311号罐出口主控阀门打开，造成311 号罐打出的油进入310号油罐；之后，在计算机连续报警 的情况下，没有引起操作人员的重视，交接班不严格， 接班后使得事故状态延续，导致310号油罐冒顶外溢，汽 油蒸气在罐区及罐区范围之外大面积扩散，成为这次事 故的潜在条件。
事故经过
15时40分，仪表工陈某某从计算机显示屏上发现310 号油罐油面不断上升，随后计算机开始“高位报警”， 陈当即让黄到罐区去核实一下310号罐的油面高度， 黄却误认为是计算机不准确，没去核实也未采取其他 措施。16时，在交班时违反规定，没有在油罐现场进 行交接班，也未核实油罐流程。17时50分，310号油 罐的汽油开始外冒，部分汽油挥发，在空气中形成爆 炸性混合气体。18时15分，江苏省洪泽县第二建筑公 司工人吕某某驾驶手扶拖拉机路过罐区11号路时，排 气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生起火爆 炸，吕某某被当场烧死，当班工人被严重烧伤抢救无

他们错在哪里？
建议： （1）动火前必须办理用火作业票。 （2）罐必须清洗置换彻底。 （3）测爆合格后方可动火。
案例四 2003年12月23日重庆井喷事故。 2003年12月23日21时57分，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。
4、其它 （1）输送系统与储存系统的设备、容器必须接地，接地点必须均布，间距不得大于18m。接地电阻值不得大于10Ω。接地引下线必须采用断接卡连接方式，断接卡的接触电阻不得大于0.03Ω。断接卡必须用2个大于M10的螺栓连接。 （2）输送系统与储存系统的所有管线必须接地。所有的法兰、阀门必须进行跨接，跨接电阻应小于0.03Ω。 （3）必须保证脱气系统的脱挥率，避免罐内出现大量可燃气脱挥现象。 （4）经常检查料仓及其它容器设备的过滤器，坚决避免过滤器堵塞现象。 （5）布袋过滤器必须是防静电过滤器，用于布袋固定的金属紧箍必须接地。 （6）输送管道内不得有毛刺、突出物。 （7）各种临时接料口下部接料容器必须接地，不准使用不接地的金属容器或绝缘容器接料。 （8）粉体物料包装口应安装离子风静电消电器。 （9）当停止粉体料仓（罐）进料时，不得停止进入料仓（罐）输送风量和松动风量。 （10）料仓内壁不得涂有绝缘性涂层。 （11）操作人员在料仓（罐）内外进行各种操作时必须穿防静电工作服和防静电工作鞋,防止人体静电放电引燃可燃粉尘。 （12）清理料仓（罐）时，一定要使用防爆工具，杜绝使用非防爆工具进行清理。
中国石油事故案例
此处添加副标题内容
回顾事故案例 牢记事故教训 消除安全隐患 确保安全生产

7
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、采取措施
8
二、事故经过
2014年2月28日5时57分，大庆油田公司采油二厂第二作业区机关
食堂突然猛烈爆炸(视频监控录像21s)。
爆炸后，食堂北侧大餐厅、大厅南侧会计室、休息室等墙体及屋 顶预制板整体坍塌，屋顶彩钢板落下。食堂东侧、南侧靠东的外墙坍 塌，南侧靠西的豆腐坊外墙基本完好，房门基本完好；豆腐坊西侧外 墙完好，5处玻璃窗全部震碎，边缘2扇破坏较轻，东侧内墙倒塌，北 侧外墙完好；与外墙相隔的更衣室、男女厕所外墙倒塌。其中，食堂 东南侧副食加工、冷荤加工区等上方彩钢全部掀开，主要翻向北侧餐 厅顶端，呈撕裂状。 食堂内当时3人，1人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。
工1435人，开发面积27.93平方公里，地质储量12464.05万吨。
油水井1807口。
4
一、基本情况
3.机关食堂位置图
道 路
北
视频监控头
视 频 监 控 区
第二作业区机 关食堂位于第 二作业区院内 东侧
食 堂
车 库
5
一、基本情况
北
调 压 阀 球 阀
刷碗间 卖 饭 窗 口 消毒间 主食加工 冷荤加工间 前处理间 配电间
22
四、采取措施
勘探与生产公司
2月28日，事故当日上午勘探与生产公司通过电话、短信方式给各 油气田公司通报事故基本情况，要求油田公司高度重视食堂、学校等 人员密集场所的安全，进行风险排查，消除隐患，确保安全。 3月3日，勘探与生产公司补发正式文件《关于认真排查治理生产 辅助和生活设施用气隐患的通知》(油勘［2014］34号)文件，要求立 即全面排查生产配套和生活设施用气隐患，制定措施，落实责任，加 快整改，确保安全。

2007年6月12日2时39分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房发生闪爆着火事故，造成循环氢压缩机J-203中体断裂，曲轴箱、南侧入口缓冲罐及部分仪表、电缆损坏，氢压机厂房受损。

一、事故装置简介大庆石化公司炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为10万t/a。

经过两次大的技术改造，2002年10月，在原有2台循环氢压缩机的基础上，新增1台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。

现催化重整装置由30万t/a催化重整、12万t/a抽提装置联合组成，以初顶石脑油、加氢裂化重石脑油为原料，主要产品有石油苯、高辛烷值汽油调和组分。

副产品有抽余油、氢气、轻汽油、戊烷油和瓦斯。

二、事故经过2007年6月12日2时33分左右，催化重整装置压缩机工陈某听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长张某。

张某带领二操作董某、刘某赶到压缩机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。

同时，陈某到隔音室联系钳工。

操作工刘某在打开J-202入口阀门后（2～3圈），听到J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭，此时J-203异常声音突然增大。

班长张某意识到已经无法进行机组切换，且现场极其危险，马上组织二操作董某、刘某撤离压缩机厂房。

3人跑步回到操作室后，对装置进行紧急停工处理。

2时39分，压缩机厂房发生闪爆着火。

三、事故原因1.直接原因切换备机J-202时，采用氢气直接置换空气，机内压力升高后，空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内，导致该缓冲罐内发生爆燃，氢气泄漏，造成压缩机厂房闪爆着火。

2.间接原因压缩机J-203入口缓冲罐、入口法兰螺栓存在严重制造缺陷及入口法兰垫片使用错误，导致入口缓冲罐内发生爆燃后，罐体焊缝开裂、入口法兰螺栓拉断，发生氢气泄漏。

压缩机本体存在严重缺陷：（1）J-203入口管法兰断裂螺栓金相分析表明，断裂螺栓有原始疲劳裂纹，其中一条螺栓已有很深的疲劳裂痕，只有线性连接。

一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。

为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。

该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。

维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。

10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。

8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。

设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。

8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。

8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。

9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。

9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。

9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。

爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。

二、事故原因经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。

（二）事故的直接原因V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。

（三）事故的主要原因1、大庆石化分公司方面的主要问题（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。

炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。

国有企业较大安全生产事故案例近年来，国有企业在安全生产方面发生了一系列较大的事故，给人民群众的生命财产安全带来了严重威胁。

下面列举了十个典型的国有企业较大安全生产事故案例。

1. 中国石油大庆油田火灾事故2013年11月，中国石油大庆油田发生火灾事故，导致9人死亡，4人重伤。

事故原因是油罐漏油，引发火灾，导致火势迅速蔓延。

2. 中国铁路武汉火灾事故2010年6月，中国铁路武汉火灾事故造成44人死亡，94人受伤。

事故原因是火车站的电缆发生短路，引发火灾。

3. 中国石化大庆炼化厂爆炸事故2013年11月，中国石化大庆炼化厂发生爆炸事故，造成55人死亡，136人受伤。

事故原因是在装卸过程中发生泄漏，引发爆炸。

4. 中国航天科技集团火箭发射事故1996年1月，中国航天科技集团火箭发射事故造成6人死亡。

事故原因是火箭发射时发生异常，导致火箭坠毁。

5. 中国煤矿安全事故中国煤矿安全事故频发，造成大量人员伤亡。

其中，2010年山西矿难造成了104人死亡，2005年辽宁矿难造成了214人死亡。

6. 中国电力公司电网事故中国电力公司电网事故时有发生，造成人员伤亡和电力中断。

2011年湖南电力公司电网事故造成了9人死亡，2014年广东电力公司电网事故造成了12人死亡。

7. 中国航空工业集团飞机事故中国航空工业集团飞机事故时有发生，造成机上人员伤亡和飞机损毁。

2018年中国航空工业集团一架飞机在试飞中坠毁，机上3人死亡。

8. 中国化工集团化学品泄漏事故中国化工集团化学品泄漏事故时有发生，造成环境污染和人员伤亡。

2015年天津港爆炸事故造成173人死亡，798人受伤。

9. 中国冶金集团冶炼事故中国冶金集团冶炼事故频发，造成环境污染和人员伤亡。

2018年山东冶金集团一处冶炼厂发生爆炸事故，造成4人死亡。

10. 中国船舶工业集团船舶事故中国船舶工业集团船舶事故时有发生，造成人员伤亡和船舶损毁。

2016年江苏船舶工业集团一艘船舶在试航中发生事故，3人死亡。

二、事故原因分析 3、管理原因 （3）施工单位规章制度执行不 严格。球罐公司人员安全意识淡薄， 对施工作业过程中存在的危害没有 进行识别、评估，未采取有效的风 险控制和削减措施。没有执行“进 入容器、地沟或窖井等有限空间内 进行施工作业，作业前应对易燃、 易爆、有害气体进行分析并办理作 业许可证。”的规定，在没有采取 防护措施的情况下作业。
三、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
三、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。
三、事故教训 3 、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对化 工装置区域的所有施工作 业，尤其是临时检维修项 目，生产单位和施工单位 都要按照程序办事，对特 殊作业必须办理作业许可。
三、事故教训
4 、在涉及甲乙双方或 多方的作业施工及炼化装 置的检维修施工等作业时， 必须签定安全合同或安全 协议，制定施工方案，按 程序对施工方案进行确认， 明确各方责任义务。在生 产作业过程中，双方要认 真履行安全合同，严格贯 彻执行安全生产有关规定， 强化劳动用工管理，确保 安全施工。
三、事故教训
5 、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
三、事故教训 6 、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保 施工作业场所满足施工作业安 全条件、符合施工方案要求时， 方可开工作业，并签字备案。 生产单位要对施工作业项目的 施工作业过程和各项规章制度 的落实情况认真履行责任主体 的义务，监管到位。

化工典型安全事故案例汇总目,录目,录 (1)第一章火灾事故案例 (5)一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (5)二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (6)三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (7)四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故8五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (10)六制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故12七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故. 14八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (15)九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (17)十一起氧气管道燃爆事故 (18)十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (20)十二中石油兰州石化爆炸事故 (22)第二章爆炸事故案例 (24)一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (24)二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析25三山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (27)四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (29)五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (31)六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (32)七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (33)八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (35)九山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (35)十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (36)十一南京化工厂爆炸事故 (37)十二大连输油管道爆炸事故 (38)第三章中毒事故案例 (40)一河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故40二莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 (42)三淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故.. 45四山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故46五山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 (47)六山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 (48)七苯中毒事故案例 (51)八制度不执行,入罐作业酿事故 (52)九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (54)十二氧化硫中毒事故案例 (55)第四章国外化工安全事故案例 (58)一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故58二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故60三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (65)四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (69)五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (70)六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (72)七日本一合成氨装置爆炸事故 (73)八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (74)九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (75)十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (78)十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (81)十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (84)十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故88十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (89)第一章火灾事故案例一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故2010年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2人重伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。

2007年6月12日2时39分，大庆石化公司炼油厂催化重整装置氢压机厂房发生闪爆着火事故，造成循环氢压缩机J-203中体断裂，曲轴箱、南侧入口缓冲罐及部分仪表、电缆损坏，氢压机厂房受损。

一、事故装置简介大庆石化公司炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为10万t/a。

经过两次大的技术改造，2002年10月，在原有2台循环氢压缩机的基础上，新增1台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。

现催化重整装置由30万t/a催化重整、12万t/a抽提装置联合组成，以初顶石脑油、加氢裂化重石脑油为原料，主要产品有石油苯、高辛烷值汽油调和组分。

副产品有抽余油、氢气、轻汽油、戊烷油和瓦斯。

二、事故经过2007年6月12日2时33分左右，催化重整装置压缩机工陈某听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长张某。

张某带领二操作董某、刘某赶到压缩机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。

同时，陈某到隔音室联系钳工。

操作工刘某在打开J-202入口阀门后（2～3圈），听到J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭，此时J-203异常声音突然增大。

班长张某意识到已经无法进行机组切换，且现场极其危险，马上组织二操作董某、刘某撤离压缩机厂房。

3人跑步回到操作室后，对装置进行紧急停工处理。

2时39分，压缩机厂房发生闪爆着火。

三、事故原因1.直接原因切换备机J-202时，采用氢气直接置换空气，机内压力升高后，空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内，导致该缓冲罐内发生爆燃，氢气泄漏，造成压缩机厂房闪爆着火。

2.间接原因压缩机J-203入口缓冲罐、入口法兰螺栓存在严重制造缺陷及入口法兰垫片使用错误，导致入口缓冲罐内发生爆燃后，罐体焊缝开裂、入口法兰螺栓拉断，发生氢气泄漏。

压缩机本体存在严重缺陷：（1）J-203入口管法兰断裂螺栓金相分析表明，断裂螺栓有原始疲劳裂纹，其中一条螺栓已有很深的疲劳裂痕，只有线性连接。

历史上一月发生的危险化学品事故2018-12-29 16:12 来源：危化品监管司一、2018年11-12月发生的典型事故河北省张家口市“11•28”重大燃爆事故2018年11月28日零时41分，河北省张家口市桥东区发生一起爆燃事故，造成23人死亡、22人受伤。

经调查，事故的直接原因是中国化工集团河北盛华化工有限公司聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜升降部分出现卡顿，环形水封失效导致氯乙烯发生泄漏，随即压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式加大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之阀门调大过快，氯乙烯冲破环形水封气柜内约2000立方米氯乙烯泄漏，沿风向往厂区外扩散，遇明火发生爆燃。

河南能源化工集团洛阳永龙能化公司“12•8”中毒事故2018年12月8日，河南能化洛阳永龙能化公司乙二醇厂亚硝酸甲酯装置发生中毒事故，导致3人死亡、1人受伤。

经初步调查，事故直接原因是亚硝酸甲酯从制备装置的爆破片、安全阀处泄漏，由装置所在的三层平台沿孔隙下沉至二层平台配料人员处，引起人员中毒。

事故原因仍在进一步调查中。

江苏如皋市众昌化工有限公司“12•18”中毒事故2018年12月18日，江苏南通如皋市长江镇化工园区的如皋市众昌化工有限公司蒸馏合成车间发生中毒事故，造成3名员工死亡。

经初步调查，事故直接原因为:液氮-氢氟酸换热器壳程受液氮快速降温骤冷发生脆变，在压力作用下发生粉碎性炸裂，氢氟酸泄漏，导致操作工中毒死亡。

详细原因正在调查中。

二、历史上1月发生的危险化学品事故（一）国内事故石油化工山东滨化滨阳燃化有限公司“1•1”石脑油中毒事故2014年1月1日，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元。

事发时抽净管线系统处于敞开状态。

操作人员在进行切罐作业时，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。

Growing up is a game against yourself. Don’t worry that others will do better than you. You just need to do better every day than the day before.同学互助一起进步（页眉可删）大庆石化“2004.10.27”火灾事故一、事故经过2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。

为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。

该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。

维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。

10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。

8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。

设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。

8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。

8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。

9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。

9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。

9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。

爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。

二、事故原因经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。

2017危化事故案例汇编11中石油乌鲁木齐石化公司“11•30”较大机械伤害事故为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。

本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。

2017年11月30日，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司（以下简称“乌石化公司”）炼油厂二车间重油催化裂化装置（以下简称“重催装置”）在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。

一、事故单位基本情况乌石化公司位于新疆乌鲁木齐市米东区大庆路966号，为中国石油天然气股份有限公司全资子公司，其下属炼油厂有34套生产装置，具备1000万吨/年的原油一次加工能力和100万吨/年的对二甲苯生产能力。

乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“乌石化设备安装公司”）成立于2002年7月，是乌石化公司的二级单位，从事石油化工设备的安装及维修等。

昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”）成立于2000年8月。

2017年4月30日，严某代表昌吉新中公司与乌石化设备安装公司签订服务框架协议，乌石化设备安装公司将“严某班组”作为其一个施工班组承担检维修作业。

二、事故经过2017年10月26日至11月22日，乌石化公司重催装置进行检修，恢复生产后，发现油浆系统固体含量偏高，乌石化公司决定于11月28日至12月5日，对重催装置再次进行停车检修。

大庆石化公司事故管理规定1目的为了有效地控制各类事故的发生，防微杜渐，将事故管理的关键控制点前移，变事后管理为事先预警，从而更好地保障员工生命、企业财产安全,制定本规定。

2 适用范围本规定适用于大庆石化公司范围内各项生产、经营、活动和服务全过程。

本规定适用于大庆石化公司所属单位及其承包商发生的造成停产、人员伤亡及财产损失的事故、事件。

3 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中国石油天然气集团公司安全事故行政责任追究暂行规定》(中油质安字[2005]406号)、《中国石油天然气公司股份有限公司生产安全事故管理办法》（石油安字［2008］2号）等有关法规、制度、文件。

4 定义4.1事故：在生产、经营、管理活动（包括各单位有组织的其他活动）中发生的人身伤害、财产损失、环境破环、职业病等非预期能量释放事件，以及未造成但可能造成严重后果的非预期事件。

4.2火灾事故：是指失去控制并对财物和人身造成损害的燃烧现象。

以下情况也列入火灾统计范围：民用爆炸物品爆炸引起的火灾；易燃可燃液体、可燃气体、蒸汽、粉尘以及其它化学易燃易爆物品爆炸和爆炸引起的火灾；机电设备因内部故障导致外部明火燃烧需要组织扑灭的事故，或者引起其它物件燃烧的事故；车辆、船舶以及其它交通工具发生的燃烧事故，或者由此引起的其它物件燃烧的事故。

4.3交通事故：是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。

4.4生产事故：由于违反工艺卡片、工艺控制方案，或者工艺控制方案不完善、违反操作规程、违章指挥及管理原因造成停（减）产、跑料、串料、油气泄漏、危险化学品泄漏等财产损失，但没有人员伤亡的事件。

4.5设备事故：在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器仪表、锅炉、压力容器及管道、特种设备和建（构）筑物损坏，但没有人员伤亡的事件。

4.6人员伤亡事故：指除上述火灾、交通事故以外，由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善及员工工作时发生的人身伤害、急性中毒的事件。

四．经验教训
一是严格执行动火作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落实动火审批程序，加强作业环境危害因素辨识、分析和评估， 采取有效防范措施，确保作业风险可控。
二是进一步明确动火作业中监火人员、施工人员职责，规范作业中临时变更管理，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作 业，杜绝违章操作、违规操作。
7人死亡。 二．原因分析
（一）直接原因：
V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏， 遇到在
V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。 （二）间接原因：
1.V403罐检修方案作业危害因素分析不到位。V403罐检修方案没有考虑到与之相连的V402酸性水罐的风险，没有制定针对性 防控措施；施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有制定针对性管控措施。 2.动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体采样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火 作业，违反作业程序。
动火作业：能直接或间接产生明火的工艺设置以外的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行可能产 生火焰、火花和炽热表面的非常规作业。（引自《化学品生产单位动土作业安全规程》（AQ3022-2气瓶等机具设备的检查和管理，消除设备隐患。
四是做好施工作业人员安全教育和资质审查，提高安全意识和技能，杜绝违章盲干。
五是实行动火作业分区管理，划定固定动火区域和限制动火区域，减少在运行的装置区、罐区的动火作业，降低作业风险。
五．法律法规参考
1.化学品生产单位动火作业安全规范（AQ3022-2008） 2.焊接与切割安全（GB9448-1999） 注释：

People are not afraid of walking in the dark, but they are afraid that there is no sunshine in their hearts.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）焦化厂炼焦二车间“1?28”高处坠落事故一、事故单位：焦化厂二、事故类别及性质: 这是一起因未执行作业许可，违章操作引起的责任事故。

三、事故等级：车间级四、发生时间：2013年1月28日10:00左右五、事故地点：焦化二期炼焦车间8#焦炉煤气预热器处六、伤亡情况及直接经济损失：轻伤1人，直接经济损失30000元七、事故经过2013年1月28日早晨，炼焦二车间热工段副段长黄彦安排炉门修理组长李晓亮焊接8#炉地下室压缩风管道，炉门热修工高磊负责监护。

9:00左右，李晓亮和高磊开始焊接作业，作业前未办理高空、动火作业票。

两人首先将8#炉地下室煤气预热器东侧压缩风管道的弯头焊接完毕，然后开始准备焊接西侧压缩风管道弯头，由于弯头距离地面4m，不能直接进行焊接作业，于是两人找来电工升降梯，将梯子南北方向靠在煤气预热器管道上，高磊扶梯子，李晓亮向上攀爬，在攀爬过程中梯子向北侧滑，李晓亮失去重心向南面摔落，头部着地、两脚朝上，造成鼻腔、口腔出血。

事故发生后，高磊立即向工段长黄彦作了报告。

5分钟后，车间及厂领导赶到现场，将伤者送往宁东医院治疗，经初步检查，诊断为胸椎2处骨折，并建议将伤者送往银川接受治疗。

最终经宁夏附属医院检查，诊断李晓亮胸椎4处骨折。

八、事故原因（一）直接原因1.炼焦二车间热工段副段长黄彦在二人作业前，未要求作业人员办理相关作业票，工作安排不到位。

2.李晓亮、高磊作业前对作业现场安全措施落实不到位。

（二）间接原因1.焦化厂、炼焦二车间管理人员对7#、8#炉安全检查频次过少，没有及时发现问题。

2.焦化二期对员工的安全教育不到位，特殊作业安全培训缺乏。

九、事故认定及处理根据集团公司《安全管理及事故追究责任考核实施细则》有关规定，对事故有关责任人及单位作如下处理：1.伤者李晓亮作为现场登高焊接作业人员，未办理作业票、未辨识现场危险源，在安全措施落实不到位的情况下盲目登高导致跌伤，是本次事故的直接责任人，处以1000元罚款。

案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
（二）事 故 原 因
1、管理原因 （1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BP公司
继续削减成本，造成安全投入不足。尽管早先已报告该塔的液位计、液 位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
（2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。 对集团公司的安全文化和重大事故预防体系没有给予足够的关注，BP公 司管理层安全监督不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套 安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进行监督与考核。
案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
2、设备原因： （1）故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。
发生事故前，抽余油塔中的液位不断升高，但液位计显示 的却是液位不断下降。另外，由于观察液位的玻璃视镜很 脏，操作者无法观察到实际液位。
（2）计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信 息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。
案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
管线中充满液体后，压力迅速从144.8 kPa上升到 441.3 kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟，将大量可燃液 体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐， 并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出 来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空 罐7.6 m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货车， 发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导 致正在离放空罐7.7 m远处工作的15名承包商雇员死亡。

案例一、博帕尔化学品泄漏事故
3、人员原因 （1）没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，
并在“隔离法兰”处安装盲板”。 （2）维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请