动火许可证(空白表格)

动 火 许 可 证 编号：

第一联 门店

一、动火时间： 年 月 日 时始 至 年 月 日 时止

二、动火地点：

三、动火内容：

四、动火申请单位：

五、动火现场负责人： 执行人： 监护人：

六、动火安全措施：

七、门店审批负责人签字：

营管经理 物业经理

防损经理 门店店长

年 月 日

备注：第一联门店物业部门留存；第二联动火单位留存。

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动 火 许 可 证 编号：

第二联 门店

一、动火时间： 年 月 日 时始 至 年 月 日 时止

二、动火地点：

三、动火内容：

四、动火申请单位：

五、动火现场负责人： 执行人： 监护人：

六、动火安全措施：

七、门店审批负责人签字：

营管经理 物业经理

防损经理 门店店长

年 月 日 备注：第一联门店物业部门留存；第二联动火单位留存。

动火安全作业证

申请单位

申请人

作业证编号

动火作业级别

动火地点

动火方式

动火作业负责人

动火时间 自年月日时分始至年月日 时 分止

动火人1

动火人2

动火分析时间 年 月日 时 年 月 日时 年 月日时

分析点名称

分析数据

分析人

涉及的其他特殊作业

安全教育人

危害辨识

序号 安全措施 选项 确认人

1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件。

2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）处。

3 动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，在受限空间

内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其

他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。

4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等

手段进行隔离。

5 动火点周围易燃物已清除。

6 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业、排凝等作业。

7 距离动火点30米内严禁排放可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。

8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过卜冰井或其他设备搭接。

9 高处作业已采取防火花飞溅措。

10 乙块气瓶（宜立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距不应小于5m。

1)

现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其 他个体防护设施。

12 其他安全措施：

编制人：

作业单位监护人

生产单位监护人

生产单位负责人

申请单位意见签字：年月日时分

安全管理部门意见签字：年月日时分

动火审批人意见签字：年月日时分

动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分

完工验收签字：年月日时分

动火作业许可证填写模板

动火作业是指使用明火或明火设备进行的施工作业，包括焊接、切割、铺热矿棉等作业。由于动火作业存在一定的安全风险，为了保证施工人员的安全，需要事先取得动火作业许可证，并按照相关要求进行填写。下面是一份动火作业许可证填写模板，并附上相关参考内容。

一、动火作业许可证填写模板

【单位名称】：填写进行动火作业的单位全称。

【工作部门】：填写进行动火作业的具体部门或工程项目名称。

【作业地点】：填写进行动火作业的具体施工场所或位置。

【作业时段】：填写进行动火作业的具体时间段，包括日期和时间。

【作业负责人】：填写动火作业的负责人姓名和职务。

【动火作业人员】：填写参与动火作业的所有人员的姓名和职务。

【动火作业内容】：简要描述动火作业的具体内容，包括使用的明火或明火设备。

【安全措施】：填写进行动火作业时采取的安全措施，包括用火前的准备工作、防火防爆措施等。

【应急措施】：填写进行动火作业时的应急措施，包括紧急撤离、急救措施等。

【安全管理】：填写进行动火作业时的安全管理责任，包括负责人的职责和相关人员的安全教育培训情况。

【审批单位】：填写负责审批动火作业许可证的单位全称。

【日期】：填写填写动火作业许可证的日期。

【备注】：填写其他需要说明的事项。

二、动火作业许可证填写参考内容

【单位名称】：ABC建筑有限公司

【工作部门】：焊接部门

【作业地点】：1号楼A座2楼

【作业时段】：2022年1月1日 08:00-17:00

【作业负责人】：张三（焊接主管）

【动火作业人员】：张三、李四、王五（焊工）

【动火作业内容】：对1号楼A座2楼的钢结构进行焊接加固。

【安全措施】：

1. 使用防风具备防火能力的焊接屏障，保持焊接现场的安全；

2. 建立专门的火火监控人员，严防明火蔓延；

3. 配备干粉灭火器、安全帽、防尘面罩等防护用品，确保施工人员的个人安全；

4. 严禁在离焊点较近处放置易燃物品，保证施工环境的安全。

管理表格

动火作业许可证 - 表格编号

申请 作业单位 现场负责人

联系电话

作业地点

作业内容：

作业时间 从一年一月一日一时一分至一年—月一日一时—分

动火作业人

我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。

施工作业负责人：

年月 日时

安全措施 是否附专项安全方案：口是口否 其他附件（危害识别等）：

是否附图纸： 口是□否 图纸说明：

动火作业类型 口焊接口气割口燃烧口明火口研磨

口打磨口钻孔口破碎口其他 ____________________

口使用非防爆的电气设备口使用内燃发动机设备

口其他特种作业口其他 ________________

可能产生的危害 口爆炸口火灾口灼伤口烫伤口窒息口坠落口落物

口掩埋口噪声

口机械伤害 口中毒口辐射口触电口泄漏口其他：

安全措施：

口设备已置换、吹扫、有效隔离 口动火点15m内无可燃易燃物 口8kg手提式干粉灭火器已到位

口设备机具、检测仪器符合要求 口动火区域通风已合格 口动火点已进行围护

口客井、沟渠、地漏等已封堵 口需要其它作业许可证 口有合格的作业通道和应急通道

口动火区域已设置围栏和标识 口动火监护人已到位 口向作业人员进行安全交底

口特种作业人员持证上岗 口个人防护装备齐全 口应急设施和人员已到位

口动火区域可燃物已清除 口消防设备准备妥当 口其它措施

是否需要气体检测 口是□否 检测频次： 口附检测单

本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。

现场作业监护人员：

年月 日时

会签批

准 施工单位项目负责人：

年月 日时 施工单位项目HSE负责人：

年月 日时

监理单位HSE负责人：

年月 日时 项目分部HSE负责人：

年月 日时

关闭 此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。

作业单位申请人：

年月 日时

本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。