针刀治疗腰突症的一些思考2

针刀治疗腰椎间盘突出症一些问题的体会与思考

上海市光华中西医结合医院 顾钧青

[摘要] 针刀治疗腰椎间盘突出症有三十多年历史，其治疗的关键环节是改善局部血供，针的作用大于刀的作用，腰椎间盘突出症无法截然分为真性和假性，对于机械压迫的改善有效，深层治疗要优于筋膜层治疗，腰与下肢同时治疗要优于单纯腰部治疗。

[关键词] 急性腰扭伤；针刺疗法；浮针

Experience and Thoughts on Acupotomy Treatment of Prolapse of Lumbar Intervertebral

Disc and Some Problems

Gu Jun-qing Guanghua Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,

Shanghai Changning District

ABSTRACT Objective: Acupotomy treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc has

thirty years of history, the key link in the treatment is to improve the local blood supply, the action

of a needle is more than a knife, prolapse of lumbar intervertebral disc can’t be divided into

true and false, for the improvement of oppression, deep treatment is superior to the fascia layer

treatment, lumbar and lower limb at the same time, it is better than the treatment of simple

lumbar.

KEY WORDS Acupuncture Therapy; Acupotomy; Small Knife Needle; Lumbar

vertebra disease; Prolapse of lumbar intervertebral disc

从1976年朱汉章发明针刀疗法以后，腰椎间盘突出症一直就是针刀主要治疗的病种之一，但很长时间内，由于种种原因，针刀疗法并不被医学主流所认可，在二十世纪九十年代以前，除了针刀内部的会议交流，在国内公开发表的专业期刊上，一直鲜见有关的文献报道。1995年河南张靖才等在《中国骨伤》第6期上发表的《腰椎间盘突出症治疗体会》，是目前已知国内期刊上最早发表的针刀治疗腰突症的论文。而截止到2012年，不到20年时间，国内期刊上公开发表的有关针刀治疗腰突症的文章已接近1000篇，种种情况表明，针刀正在被越来越多的专业人士所接受，其对腰突症的治疗效果毋庸置疑，而其中的一些问题也引起越来越多的关注，笔者不揣浅陋，就其中的一些问题谈一些个人粗浅的看法与体会。

一 针刀治疗腰突症作用机理的关键环节是什么？

从1976年针刀诞生以来，针刀对腰突症的治疗经历了单纯痛点治疗、椎周软组织的定点治疗（腰九刀，腰六刀等）、脊柱整体松解治疗、椎间孔内外口松解治疗、椎间孔针刀镜治疗、椎管内神经触击治疗、椎间孔安全三角区“6点”直接切割椎间盘治疗，直到最近椎管外软组织松解的学说重新又占据上风。

针刀医学对腰椎间盘突出症的病因病理与传统骨科的机械压迫论认识不同，在腰突症的发病机理中部分借鉴了宣蛰人先生“软组织外科学”中的一些观点。它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性，认为疼痛是由软组织损伤而引

起。腰椎间盘结构的退变，使脊柱生物力学的改变而引起局部软组织挛缩或弛缓，病理变化又作用于软组织，导致血液供应不足、缺氧、乏能和代谢产物的堆积，产生缺血性疼痛和乏能性肌软弱，并释放化学致痛物质，刺激神经根而产生腰腿痛和酸、麻、胀等一系列症状。因而，笔者认为，切割刺激病变软组织，促使其微量出血，进而改善局部组织的血供，打破无菌性炎症的恶性循环，是针刀治疗腰突症的最关键环节。而传统的针刀机理解释，如肌肉的松弛，脊柱力学的改变，损伤后免疫物质的释放，椎管内压力的降低，直至针刀医学中所谓动态平衡失调的纠正，其实都是这一关键环节的后续效应。

其实这个问题还可以从另一个中医的角度来认识，活血化瘀始终是中医骨伤科治疗腰突症的一个重要治则，而针刀的松解，也可以认为是中医最直接有效的一种活血化瘀的方式。

此外，类似针灸的镇痛机制，针刀亦可促进内源性镇痛物质的释放，这也已经被实验所证明，亦是针刀另一个重要的作用机理。

二 针刀治疗腰突症究竟是针的作用大还是刀的作用大

有一个问题在针刀界也争论了许久，针刀究竟是针还是刀？按照创始人朱汉章老师对针刀的定义，以针的理念进入人体，同时在人体内进行治疗时发挥刀的功用的各种医疗器械统称针刀。由于这一比较模糊的定义，长期以来，针刀界在这个问题上一直存在不同的观点。

应该说，在治疗不同疾病时，针刀发挥的作用是不一样的。例如，在治疗狭窄性腱鞘炎时，针刀发挥的就是手术刀的作用。但在治疗腰突症时，笔者以为，针刀更多的还是发挥了针的刺激作用。

第一，针刀只有0.8到1毫米宽，其切割作用对解剖学的改变是很有限的，特别是在腰臀部这种软组织特别丰厚的部位，针刀在深部切割时刀口移动并不容易，很难做到连续性切割，要切断某个特定的组织是及其困难的。在非直视的盲切下尤其如此。第二，以机械压迫论为理论指导的手术或是微创手术，其手术工具和手术方式都与针刀有着根本的不同。例如椎间孔的问题，针刀做的绝大多数是椎间孔外口的松解术或椎管外软组织的松解，而现在的解剖证明椎间孔的神经卡压主要发生在椎间孔内口。而针刀松解其他部位能见效，机理必然是不同的。第三，经过多年的发展，与针刀类似的针具越来越多，而很多针具没有刀刃的，例如银质针，拨针，圆利针，套管针等等，在同样部位治疗，同样能获得很好的疗效。这也同样说明针的作用在腰突症的治疗方面起着非常重要的作用。

当然，笔者并不完全否定针刀刀的作用，例如局部的皮神经卡压等等，有的患者多年的腰腿痛能够一次针刀治愈，很可能就是与针刀切断了局部的皮神经有关。但总体而言，笔者还是认为，在针刀对腰突症的治疗中，针的作用是远大于刀的作用。

二 真性腰突症与假性腰突症（椎管内外软组织病变）之辨

2006年，国内有学者在中华脊柱医学网上提出腰突症可分为真性与假性，真性腰突症也就是突出的椎间盘组织是引起腰腿痛的主要原因，这类患者大概占整个腰突症患者中10%-20%，只有通过骨科手术才能治疗。而假性腰突症则是尽管影像学上也有椎间盘突出的表现，但是引起患者腰腿痛主要的原因并非是突出物，而是脊柱周围的软组织病变所引起的。这类患者要占到目前腰突症患者的80%以上，可以通过保守疗法来治疗。由于这个分类法与软组织外科学中的椎管

内和椎管外病变的分类可以完全对应，因而对于界定针刀疗法的适应症有着很强的指导意义。

这个分类方法在骨科界并没有引起什么反响，因为经典的骨科理论认为腰突症和腰部软组织损伤是截然不同的两类疾病，不可能存在腰突症的真性与假性之分。

但实际情况是腰突症的患者绝大多数都会伴有腰臀部的软组织损伤，而腰部深层次的软组织损伤确实也会引起坐骨神经痛的症状，光从症状体征，神经定位和影像学表现，两者几乎无法区分。有不少骨科学的专著提到一个诊断性治疗的方法，就是进行腰椎小关节突局封治疗，有效的证明是软组织损伤，无效的就是腰突症。但问题是关节突注射与椎间孔注射仅是一个深度的区别，关节突注射的药水完全可能浸润到椎管内，而如果软组织损伤的范围较大，关节突一点的注射完全可能达不到效果，因而靠这个方法无法完全进行腰突症真假的区分。与此相应，针刀学界也有人提出根据针刀治疗的结果来区分真假腰突症，不说这完全是一个回顾性的诊断，随后引出的一个争论更激烈，针刀对于真性腰突症究竟是否有治疗效果？

软组织外科学代表人物宣蛰人在鉴别椎管内外软组织损伤疾病时，提到了三项试验，即胸、腹部垫枕试验，脊柱侧弯试验和 胫神经弹拨试验，三项试验中有两项阳性即可诊断为椎管内病变。但除了在软外学界，该方法在临床上应用的并不广，腰部深层次的软组织病变同样可以引起三项试验的阳性，而三项试验阴性的患者也未必没有椎管内的病变。

在实际临床上，很多针刀医生就是靠脊柱两侧压痛点和叩痛点来定治疗点，也能快速简单地区分真假腰突症，很简单，但也很实用有效。因为有压痛点的存在，虽然无法排除椎管内病变，但椎管外软组织病变肯定存在，这种情况下进行针刀治疗，缓解了椎管外软组织的病变，大部分患者的症状都会得到改善。而有个别腰突症患者找不到椎旁的压痛点，这种情况下进行针刀治疗，一般的效果也会较差。

近几年，随着肌电图渐渐的普及，关于真假腰突症似乎还有了另外一种鉴别的方法，就是肌电图的检查。和影像学不同，肌电图很少存在假阳性（除了本身伴发的神经系统损害，但这种情况很少见），无论影像是否存在突出，神经损伤是腰突症实实在在存在的后果，也是预判治疗结果的一个关键。当然，与影像不同，肌电图本身受操作者影响较大，同一患者，在不同医院进行肌电图检查，有时也会得到不同结果。

综上所述，笔者的观点认为，腰突症的真假之分，在理论上确实可能存在，但在临床实践中要想截然区分，几乎是不可能的，也确实没有必要。大多数腰突症患者，可能两种情况都存在，但以椎管外的软组织损伤为主，少部分患者则可能是以突出物的机械压迫为主，这一点，确也符合目前的临床实际。分清腰突症的真假，其根本目的是为了判明预后，帮助患者选择合适的治疗方法，从这个角度而言，影像，肌电图，临床症状和体征，几者综合，基本是能达到这个目的的。光靠一种手段，就能鉴别真假腰突症，是很困难的。

三 针刀对于真性腰突症（以突出物的机械压迫为主）是否有效？

经过几十年的实践，已经很少有人对针刀治疗椎管外软组织损伤疾病的疗效提出质疑，但对于确实以突出物机械压迫为主引起症状的腰突症，其治疗效果在

近几年一直有很大的争议。

其实，针刀进行椎管内松解的文献报道并不少，椎管内神经触击术，椎间孔内口松解，通过椎间孔直接切割椎间盘治疗等方法是目前椎管内针刀治疗的主要手段。支持者经常会拿一些治疗效果很好，而且突出物巨大的腰突症患者来举例。并通过C臂机的影像，尸体解剖的照片，来证明针刀进入椎管操作的可行性和有效性。但考虑到这类文献几乎都是个案报道，而且正常人中也可能会有巨大突出物的存在，突出物巨大也不代表患者的腰突症症状就一定是突出物机械压迫引起的，因而这些病例并无太大的说服力。

反对者则从骨科手术的角度出发，论证刃宽只有0.8-1.2毫米的针刀，很难进入椎管，即便进入椎管，也不可能对突出物机械压迫进行有效减压。

针刀确实可以进入椎管，很多针刀解剖学的研究已经证明了这一点，这里不再赘述，针刀也确实不是手术刀，不具备骨科手术的条件，但这并不代表针刀对于椎管内的病变就无能为力。对一些椎管外针刀治疗效果不明显的腰突症患者，以往笔者也尝试过椎间孔内口松解和椎管内神经触击术，感觉确实比普通的椎管外松解疗效要好一些。