中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2014年版)

综述三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病的研究进展【摘要】急性髓细胞性白血病(acutemyeloidleukemia，AML)是临床血液科常见的一种恶性疾病。

其主要临床特征为机体骨髓跟外周血当中的幼稚及原始髓性细胞发生异常增生。

而临床中的AML患者，约有15%属于急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)。

患者的临床表现主要为:代谢异常、浸润脏器、发热、感染、出血及贫血等。

且大部分患者的病情都十分紧急，如不能及时给予有效治疗会危及患者的生命安全。

三氧化二砷最早在古籍中记载为有毒物质，但是近年来随着研究的进展，越来越多的科研工作者发现其对AML有一定的治愈能力。

本文将综述近年来三氧化二砷对于AML的治疗的研究进展。

【关键词】三氧化二砷；早幼粒细胞白血病；联合治疗1.三氧化二砷三氧化二砷是一种原浆毒性物质，是组成砒霜的主要成分之一。

三氧化二砷的毒性十分强，跟巯基之间有较高的亲和力，能够直接抑制磷酸酯酶色素氧化酶、脱氧核酸聚合酶及丙酮酸脱氢酶的活性，从而诱导机体内的肿瘤细胞发生凋亡。

[1]2.全反式维甲酸和三氧化二砷联合诱导治疗急性早幼粒细胞白血病2.1急性早幼粒细胞白血病患者的临床表现患者骨髓及其他造血组织病变，白血病细胞恶性增生，并随外周血扩散到全身，抑制机体正常造血细胞功能，病毒、放射性物质、化学毒物苯、遗传等均可能导致AML，患者临床极易伴出血、贫血等并发症。

2.2发病机制急性早幼粒细胞白血病发病的主要分子机制是17号染色体上的维甲酸受体基因与15号染色体上的早幼粒细胞基因产生PML-RAR融合基因。

[2]2.3治疗机制ATRA能够靶向性针对PML-RAR融合基因，对治疗急性早幼粒细胞白血病患者有着极强的治疗能力。

据之前的研究显示，ATRA治疗急性早幼粒细胞白血病患者的完全缓解率为83.53%。

同时，ATO也是治疗急性早幼粒细胞白血病患者的主要药物。

㊃论著㊃基金项目:国家自然科学基金资助项目I L -35诱导急性髓细胞白血病细胞免疫逃逸的作用及机制研究(81401293);蚌埠医学院科研计划项目骨髓N K 细胞水平对急性髓细胞白血病患者预后的影响(B y k y1264N F )通信作者:董毅,E m a i l :d o n g yi x x @126.c o m 163例急性早幼粒细胞白血病患者随访结果分析董整荣,陶千山,沈元元,董 毅(安徽医科大学第二附属医院血液科,安徽合肥230601) 摘 要:目的 探讨急性早幼粒细胞白血病(A c u t e p r o m y e l o c yt i c l e u k e m i a ,A P L )患者预后因素㊂方法 回顾性分析2010年1月至2022年12月在安徽医科大学第二附属医院确诊的163例初诊的A P L 患者资料,包括人口统计学㊁临床血液学特征㊁治疗㊁毒性㊁并发症和预后㊂结果 患者中位年龄为35(2~84)岁,早期死亡(E a r l y de a t h ,E D )13例(8.0%),148例(90.8%)达到了完全缓解,存在附加染色体核型(A d d i t i o n a l c h r o m o s o m a l a b n o r m a l i t i e s ,A C A )23例(14.1%),F L T 3-I T D 突变19例(11.7%),低㊁中和高危组分别有38例(23.3%)㊁74例(45.4%)和51例(31.3%),联合化疗患者78例(47.9%),其中高危患者29例,低中危患者49例㊂E D 患者的年龄高于非E D 组(P <0.01);高危组E D 比例显著增加(P =0.001)㊂中位随访时间为42.5(0.1~156)月,5年无进展生存(p r o g r e s s i o n -f r e e s u r v i v a l ,P F S )为73.3%,5年总生存(o v e r a l l s u r v i v a l ,O S )为79.5%,中位P F S 及O S 均未达到㊂在单因素分析中,年龄和治疗方案对P F S (分别为P <0.01,P =0.053)和O S (分别为P <0.01,P =0.021)产生影响㊂多因素分析仅年龄有较差的P F S (P <0.01)和O S (P <0.01)㊂而治疗方案对P F S (P =0.213)和O S (P =0.097)无影响㊂结论 年龄和高危是导致A P L 患者E D 的影响因素;年龄是A P L 患者P F S 和O S 的独立预后因素;高危患者减少化疗被证明是可行的㊂关键词:白血病,早幼粒细胞,急性;早期死亡;年龄;化疗中图分类号:R 733.71 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)09-0813-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.09.007A n a l y s i s o f t h e f o l l o w -u p r e s u l t s o f 163p a t i e n t sw i t ha c u t e p r o m y e l o c yt i c l e u k e m i a D o n g Z h e n g r o n g ,T a oQ i a n s h a n ,S h e nY u a n y u a n ,D o n g Yi D e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f A n h u iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,H e f e i 230601,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :D o n g Y i ,E m a i l :d o n g yi x x @126.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o e x p l o r e t h e p r o g n o s i sf a c t o r s f o r p a t i e n t sw i t ha c u t e p r o m y e l o c y t i c l e u k e m i a (A P L ).M e t h o d s C l i n i c a l d a t a o f 163n e w l y d i ag n o s e dA P L p a t i e n t s i n th e S e c o n dH o s pi t a l o fA n h u iM e d i c a lU n i v e r s i t yf r o m J a n u a r y 2010t o D e c e m b e r 2022w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d ,i n c l u d i ng d e m o g r a phi c d a t a ,h e m a t o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s ,t r e a t m e n tc o u r s e ,t o x i c i t y ,c o m p l i c a t i o n s ,a n d p r o g n o s i s .R e s u l t s T h e m e d i a na geo fr e c r u i t e d p a t i e n t sw a s 35(2-84)y e a r s .T h e r ew e r e13(8.0%)c a s e so fe a r l y d e a t h (E D ),a n d90.8%a c h i e v e dac o m pl e t e r e m i s s i o n .T h e r ew e r e 23(14.1%)c a s e so f a d d i t i o n a l c h r o m o s o m a l a b n o r m a l i t i e s (A C A )a n d19(11.7%)c a s e so fF L T 3-I T D m u t a t i o n .A m o n g t h e m ,38(23.3%),74(45.4%)a n d51(31.3%)w e r ec l a s s i f i e da sl o w r i s k ,i n t e r m e d i a t er i s k ,a n d h i g h r i s k ,r e s p e c t i v e l y .A t o t a lo f78(47.9%)c a s e s w e r e m a n a g e d b y ac o m b i n a t i o n c h e m o t h e r a p y ,i n c l u d i n g 29c a s e s i n t h e h i g h -r i s k g r o u p a n d 49c a s e s i n t h e l o w -t o -i n t e r m e d i a t e -r i s k g r o u p .T h e a g e o f E D p a t i e n t sw a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t o f n o n -E D g r o u p (P <0.01),a n d t h e p r o p o r t i o n o f E D i n t h e h i g h -r i s k g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t o f o t h e r g r o u p s (P =0.001).T h em e d i a n f o l l o w -u p t i m ew a s 42.5(0.1-156)m o n t h s ,w i t h t h e 5-y e a r p r o g r e s s i o n -f r e es u r v i v a l (P F S )a n d5-y e a ro v e r a l ls u r v i v a l (O S )o f73.3%a n d79.5%,r e s p e c t i v e l y ,b o t ho fw h i c hd i dn o t r e a c ht h em e d i a nP F Sa n dO S .T h eu n i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l ys i s s h o w e d t h a t a g e a n d t r e a t m e n t r e g i m e n s i g n i f i c a n t l y i n f l u e n c e dP F S (P <0.01,a n d P =0.053,r e s p e c t i v e l y)a n dO S (P <0.01,a n d P =0.021,r e s p e c t i v e l y ).M u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e d t h a t a g ew a s t h e o n l y ri s k f a c t o r f o r t h eP F S (P <0.01)a n dO S o fA P L (P <0.01).T r e a t m e n t r e g i m e nw a s i d e n t i f i e dw i t h o u t a s i gn i f i c a n t i n f l u e n c e o n t h eP F S (P =0.213)a n d O S (P =0.097).C o n c l u s i o n A g ea n dt h ec l a s s i f i c a t i o no fh i g hr i s ka r e i n f l u e n c i n g f a c t o r s f o rE Di nA P L p a t i e n t s .A g e i sa n i n d e p e n d e n t p r o g n o s t i c f a c t o r f o r t h eP F Sa n d O So fA P L .R e d u c i n g t h e c h e m o t h e r a p y c y c l e s i s p r o v e n f e a s i b l e i nh i g h -r i s kA P L p a t i e n t s .K E Y W O R D S :a c u t e p r o m y e l o c y t i c l e u k e m i a ;e a r l y d e a t h ;a g e ;c h e m o t h e r a p y㊃318㊃‘临床荟萃“ 2023年9月20日第38卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 20,2023,V o l 38,N o .9急性早幼粒细胞白血病(A c u t e p r o m y e l o c y t i c l e u k e m i a,A P L)是急性髓系白血病的特殊亚型,其特征是t(15;17)(q22;q12)易位,导致早幼粒细胞白血病(P M L)基因和维A酸受体(R A Rα)基因(P M L-R A Rα)的融合㊂A P L总体发病率较低,占成人AM L病例5%~8%[1],临床上以严重的出凝血障碍为突出特点,起病凶险,早期死亡率高㊂在过去的30年里,A P L已经从一种高度致命的疾病转变为一种高度可治愈的疾病,A P L的完全缓解率升至90%以上,5年无进展生存期(P r o g r e s s i o nf r e es u r v i v a l, P F S)和总生存期(O v e r a l l s u r v i v a l,O S)均在80%以上㊂但治愈所有A P L患者的道路上仍存在挑战[2], 5%~10%患者因早期死亡(E a r l y d e a t h,E D)或复发而治疗失败,有报道E D率甚至高达18%[3]㊂虽然有许多文献讨论A P L预后因素,因为病例数较少,结论不一,仍存在较大争议[4],因此仍需要更好地了解涉及A P L的临床和生物学因素,进一步减少E D,整体提高患者的生存期,现将我院163例A P L 患者13年随访结果进行分析总结,探讨影响A P L 生存的预后因素㊂1资料与方法1.1病例选择单中心回顾性研究,对2010年1月至2022年12月安徽医科大学第二附属医院收治新诊断163例A P L患者进行数据分析,包括人口统计学㊁临床血液学特征㊁治疗㊁毒性㊁并发症和预后㊂A P L的诊断以临床表现㊁形态学㊁免疫表型㊁细胞遗传学和分子生物学为基础㊂不同意治疗㊁既往曾因任何恶性肿瘤接受过化疗或放疗的患者被排除在本研究之外㊂纳入患者均根据诊断时的总白细胞(W B C)和血小板(P L T)分为[5]:W B C>10ˑ109/L 为高危㊁中危为P L Tɤ40ˑ109/L,W B Cɤ10ˑ109/L,低危为P L T>40ˑ109/L且W B Cɤ10ˑ109/L㊂记录所有患者的基线凝血参数㊁肝肾功能㊁电解质和Q T c间期㊂所有参与研究的患者或监护人均获得知情同意并通过伦理委员会审核㊂1.2治疗方案治疗方案参照中国A P L诊疗指南2018年版[5]㊂中低危患者选择无化疗方案:维A酸(a l l t r a n s r e t i n o i c a c i d,A T R A)联合亚砷酸(a r s e n i c t r i o x i d e,A T O),高危患者达到C R后,给予3~4个疗程的缓解后化疗,包括柔红霉素㊁去甲氧柔红霉素㊁高杉尖杉酯碱单用或联合阿糖胞苷㊂在诊断和治疗期间对患者进行支持治疗㊂出血发生时给予血小板㊁新鲜冰冻血浆或冷沉淀,维持纤维蛋白原>1 g/L㊂在出现分化综合征的迹象时,患者每12小时给予10m g地塞米松,直到体征和症状消失,建议暂时停药和调整剂量,以管理与药物相关的血液学和非血液学毒性[6-7]㊂1.3随访通过电话或查看门诊或住院病历来完成随访,末次随访时间2023年1月㊂P F S是指从诊断到疾病进展或死亡的时间,O S的定义是从诊断到最后一次随访或死于任何原因的时间㊂1.4统计学方法应用S P S S26.0软件进行统计学处理,患者特征采用描述性统计,分类变量以频率和百分比表示,采用χ2检验进行比较,符合正态分布的连续变量以均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,采用t检验进行比较,偏态分布的连续变量以中位数表示,采用M a n n-W h i t n e y U检验比较㊂使用K a p l a n-M e i e r对生存曲线进行描述,曲线之间的差异通过L o g-r a n k 检验进行分析,单因素分析中P<0.1的变量纳入C o x风险比例模型进行多因素分析,P<0.05为差异具有统计学意义㊂2结果2.1患者临床特征本研究纳入有完整资料的163例初治A P L患者,血红蛋白77.7(32.0~143.0)g/L, W B C计数14.55(0.23~122.00)ˑ109/L,血小板计数29.42(1.0~134.0)ˑ109/L,纤维蛋白1.47(0.20~5.68)m g/d l,P T为13.87(9.60~0.80)s,A P T T为28.27(16.50~57.60)s,大于60岁患者占14例(8.6%),148例(90.8%)患者达到了完全缓解,附加染色体核型(A d d i t i o n a l c h r o m o s o m a l a b n o r m a l i t i e s,A C A)患者23例,其中复杂核型8例,其他常见A C A有+8㊁d e r(15)㊁-7㊁-6㊁d e l(6)㊁i(17q)㊁+9㊁d e l(16)㊁a d d(9)(p23)㊁a d d(17)(q21)㊁+15等㊂F m s样酪氨酸激酶3基因(F m s-l i k e t y r o s i n ek i n a s e3g e n e,F L T3-I T D)是最常见的突变,其他特征见表1㊂表1患者临床特征T a b.1 C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e p a t i e n t s临床特征数值年龄(岁)35(2~84)性别[例(%)]男75(46.0)女88(54.0)风险分层[例(%)]低危38(23.3)中危74(45.4)高危51(31.3)早期死亡[例(%)]14(8.6)F L T3突变[例(%)]有19(11.7)无144(88.3)A C A[例(%)]有23(14.1)无140(85.9)联合化疗[例(%)]是78(47.9)否85(52.1)㊃418㊃‘临床荟萃“2023年9月20日第38卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2023,V o l38,N o.92.2 E D患者的临床特征未达到C R患者15例,其中E D患者13例,因此E D是影响患者疗效的主要因素㊂将所有患者根据是否发生早期死亡分成两组,E D患者年龄高于非E D组(P<0.01);W B C计数显著高于非E D组(P=0.004);高危组E D比例显著增加(P=0.001),见表2㊂2.3患者生存分析随访截至2023年1月,中位随访时间为42.5(0.1~156)月,5年的P F S为73.3%, O S率79.5%,中位P F S及O S均未达到,见图1~2㊂2.4影响A P L患者P F S和O S的单因素分析对A P L患者P F S及O S进行单因素分析,A C A㊁F L T3突变㊁危险分层㊁性别不影响患者生存㊂年龄对P F S (P<0.01)和O S(P<0.01)产生影响,治疗方案影响患者O S(P=0.021),见表3㊂2.5影响A P L患者P F S和O S的多变量分析将单因素分析有统计学意义的变量纳入C o x回归模型进行多因素分析,仅年龄是影响P F S(P<0.01)和O S(P<0.01)独立预后因素,而治疗方案对P F S (P=0.213)和O S(P=0.097)无影响㊂表2早期死亡患者的临床特征T a b.2 C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f e a r l y d e a t h p a t i e n t s因素早期死亡(n=13)非早期死亡(n=150)P值统计值年龄(岁)61(27~84)33(2~80)<0.0130.856性别[例(%)]男女4(30.8)9(69.2)71(47.3)79(52.7)0.2501.321血红蛋白(g/L)75(35~117)80(32~143)0.8570.181 W B C(ˑ109/L)21(0.53~116.94)2.9(0.23~122)0.0042.855 P L T(ˑ109/L)15(5~41)20.5(1~134)0.1921.305纤维蛋白(m g/d l)0.85(0.52~5.68)1.23(0.20~5.47)0.1281.522 P T(s)15.9(11.4~30.8)13.15(9.6~19.8)0.0861.719 A P T T(s)28.2(22.1~57.6)27.85(16.5~48)0.3600.916危险分层[例(%)]低危0(0)38(25.3)中危3(23.1)71(47.3)0.00114.246高危10(76.9)41(27.3)A C A[例(%)]有无0(0)13(100)23(14.1)127(85.9)0.2681.228F L T3突变[例(%)]有无2(15.4)11(84.6)17(11.3)133(88.7)0.6630.435图1患者无进展生存F i g.1 P r o g r e s s i o n-f r e e s u r v i v a l o f p a t i e n ts图2患者总生存F i g.2 O v e r a l l s u r v i v a l o f p a t i e n t s㊃518㊃‘临床荟萃“2023年9月20日第38卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2023,V o l38,N o.9表3影响A P L患者P F S及O S单因素分析T a b.3 U n i v a r i a b l e a n a l y s i s o f P F Sa n dO S i nA P L p a t i e n t s因素例(%)P F Sχ2值P值O S χ2值P值年龄ɤ60岁 >60岁149(91.4)14(8.6)28.289<0.0129.296<0.01性别男女75(46.0)88(54.0)0.0010.9720.0020.962A C A有无23(14.1)140(85.9)0.1940.6590.2580.611F L T3突变有无19(11.7)144(88.3)0.5870.4440.3920.531危险分层低危38(23.3)中危74(45.4)2.5540.2792.6550.265高危51(31.3)治疗方案不联合化疗联合化疗85(52.1)78(47.9)3.7380.0535.3550.0213讨论通过13年的随访,本研究表明A P L患者发病中位年龄35岁,小于14岁患者26例,大于60岁患者14例,同时发病率呈逐年增长,是严重威胁中青年健康的恶性疾病之一[8]㊂在过去20年中,由于A T R A和A T O等药物的应用㊁诊断工具㊁分子监测㊁支持性治疗的改进,A P L的生存取得了显著的进步,成了AM L中最可能治愈的亚型[9],本研究5年P F S为73.3%,5年O S为79.5%,中位P F S及O S 均未达到,较部分文献报道略低[4],可能与失访较多有关㊂同时也发现影响A L P患者生存的因素越来越多,因为其发病率较低,各中心报道尚不统一[10-14]㊂A P L是一种高度可治愈的疾病,但E D挑战仍然存在,而且在A T R A加A T O时代,真实世界的数据很少㊂本研究从2010-2022年,共有163名A P L 患者,虽然经历治疗方式改变,A P L患者的O S和P F S显著改善,早期死亡率没有显著下降㊂值得注意的是,年龄较大和WB C计数较高可以确定E D率极高,也代表这两种情况都是治愈所有患者的障碍[15]㊂也有发现E D患者中P T㊁A P T T和D-二聚体升高,纤维蛋白原水平较低,但仅观察到了危险分层和出血史与凝血参数的相关性,但仅仅血小板计数和白细胞计数与E D相关,然而,凝血参数没有观察到与E D相关性[16]㊂本研究中E D组纤维蛋白原水平降低,但与非E D组差异无统计学意义,但无论出血症状如何,在诊断疑似A P L患者时都必须检查凝血参数,除早期使用A T R A外,还应输注新鲜冷冻血浆,减少出血导致死亡㊂治疗模式的演变可以降低E D率,改善临床结果,并使患者免受化疗的毒性㊂A P L对蒽环类药物的敏感性,使这种致命的疾病可以治愈,但死亡率很高㊂A T R A-A T O提高了生存率,但回顾性研究发现早期死亡仍然是个问题[17]㊂N a u f f a l等[18]也报道了A T R A的应用时机和E D之间缺乏关系,这表明患者其他相关因素影响不良的早期结局㊂考虑到当前A T O+A T R A时代的复发率非常低,现在应该修改生存风险评分,以专注于E D而不是复发的风险㊂这些高风险和极高风险组包括所有白细胞计数大于5ˑ109/L的患者以及白细胞计数较低但年龄较大的患者,年龄成为预测E D 的重要因素这一事实值得深究[19]㊂众所周知,年龄是急性白血病发病机制和预后以及凝血系统病理的主要因素,研究衰老对白血病或凝血系统本身的影响是否有助于增加早期死亡风险,这将是一件有趣的事情,可以识别隐藏在先前归类为低风险中的高风险患者[20]㊂如果应用积极的针对老年患者支持性手段,可以挽救这些患者,也许目前指导治疗的A P L 的整个风险分层系统应该进行改良,并关注E D的风险,应纠正将年龄作为重要预后因素,临床工作中如果使用白细胞计数分层,应与年龄相关㊂如何进一步因此降低E D,是我们需要思考的问题,早诊断早治疗,疾病早期尽量减少化疗药物使用,高龄及高危患者应用更加积极的支持性手段和精细的检测手段㊂此外,感染是白血病患者最常见的并发症和死亡危险因素[21],加强防控等措施或许对减少E D有所帮助㊂其次,争议较大的是合并F L T3-I T D突变与A C A对预后的影响㊂一项回顾性队列研究,包括60例A P L患者,发现F L T3-I T D是5年P F S的独立不良因素,A C A是5年O S的独立不良因子,在化疗加A T R A治疗的A P L患者中,F L T3-I T D和A C A与较差的O S和P F S结果相关[22]㊂有文献指出F L T3-I T D突变不影响以A T O和A T R A为基础的方案治疗成人A P L患者的生存结果[23]㊂有报道A P L患者A C A阳性率31.6%,接受化疗加A T R A治疗,无和有A C A在C R(分别为92.3%和66.7%,P= 0.025)㊁3年O S(分别为92%和65.0%,P=0.017)和3年P F S(81.4%和44.4%,P=0.024)方面的差异有统计学意义[24]㊂有研究对仅接受A T O治疗的患者进行了汇总分析,以确定A C A和(或)复杂核型的预后重要性,证明了仅仅携带复杂核型A C A的患㊃618㊃‘临床荟萃“2023年9月20日第38卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2023,V o l38,N o.9者的生存率较低(P=0.002),但总体A C A患者无影响(P=0.142)[23]㊂本研究发现A C A阳性率(14.1%)及F L T3-I T D突变率(11.7%)远低于其他文献[25],对A P L患者的P F S与O S进行单因素与多因素分析时,并未观察F L T3-I T D突变及A C A对预后产生不利影响,前期也做过报道[26]㊂目前文献结果的差异性可能与病例数较少或选择治疗方案的差异性有关,仍需要进一步验证㊂再者,治疗方式的改变对预后的影响㊂中国A P L诊疗指南推荐中低危患者一般采用A T R A-A T O的无化疗方式,高危患者加用巩固化疗[5],与A T R A-A T O加化疗相比,A T R A-A T O在高危A P L 中的疗效仍然未知㊂一项随机的多中心非劣效性I I I 期研究,以比较A T R A-A T O和A T R A-A T O加化疗在新诊断的所有风险A P L中的疗效,患者被分配接受A T R A-A T O诱导㊁巩固和维持,或A T R A-A T O加化疗诱导,然后接受3个周期的巩固治疗,并用A T R A-A T O维持治疗㊂在非化疗组中,使用羟基脲来控制白细胞增多,两组完全缓解率均为97%㊂在所有风险分层患者中,非化疗组和化疗组的2年无病生存率分别为98%和97%(P=0.62),高危患者分别为94%和87%(P=0.52),研究表明,A T R A-A T O在治疗所有风险A P L患者方面具有与A T R A-A T O加化疗相同的疗效[27]㊂另外有研究评估A T R A-A T O的无化疗应用于高危A P L,结果发现2年的D F S和O S分别为94%和100%,所有患者在巩固期结束时均达到了完全的分子缓解[28]㊂有报道阿糖胞苷联合伊达比星加A T R A的标准化疗方案并未改善高危A P L患者的治疗结局,就治疗相关并发症和死亡率或治疗结局而言,蒽环类药物加A T R A加阿糖胞苷不如A T O加A T R A[29]㊂本研究中联合化疗患者78例(47.9%),其中高危患者29例,低中危患者49例,因为其他因素21例高危患者没有遵循指南联合化疗,但多因素C o x回归分析A P L患者是否加用化疗不影响P F S 及O S,与文献报道一致[27-28]㊂因此在低风险患者中,A P L经A T R A和A T O治疗后,大部分患者可以治愈,在高危患者中,尽量减少化疗已被证明是可行的㊂综上所述,年龄和风险分层是导致A P L患者早期死亡的影响因素,高龄是A P L患者不良P F S和O S的独立影响因素,患者危险度分层应考虑加入年龄因素,而F L T3-I T D突变㊁A C A及是否加用化疗对A P L患者的E D㊁O R R以及长期生存没有产生影响,高危A P L患者减少化疗是可行的㊂参考文献:[1] K a y s e r S,L e v i s M J.C l i n i c a li m p l i c a t i o n s o f m o l e c u l a rm a r k e r s i n a c u t e m y e l o i dl e u k e m i a[J].E u rJ H a e m a t o l, 2019,102(1):20-35.[2]S t a h l M,T a l l m a n M S.A c u t e p r o m y e l o c y t i c l e u k e m i a(A P L):R e 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急性早幼粒细胞白血病患者在不同疾病发展阶段血浆中D-二聚体水平变化的临床意义李宗铭（德阳市人民医院，四川德阳618000）【摘要】目的探讨急性早幼粒细胞白血病（APL ）患者在不同疾病发展阶段血浆中D-二聚体水平变化的临床意义。

方法选取APL 患者80例，同时选取常规体检的健康人员80例作为对照组，均接受血浆D-二聚体水平检测，比较2组以及APL 患者不同治疗时期的血浆D-二聚体水平与阳性率。

结果对照组体检者血浆D-二聚体水平为（0.30±0.11）mg/L ，阳性率为0%；APL 组患者的血浆D-二聚体水平为（2.57±0.85）mg/L ，阳性率为100.00%，差异有统计学意义（P <0.05）；随着治疗开展，APL 组患者的疾病进入缓解期，血浆D-二聚体水平与阳性率逐渐降低，差异有统计学意义（P <0.05）。

结论APL 诊断中血浆D-二聚体检查具备较高的应用价值，同时可为患者的临床治疗与预后评估提供重要参考。

【关键词】急性早幼粒细胞白血病血浆D-二聚体诊断预后中图分类号：R4文献标识码：A文章编号：1672-1721（2021）10-1434-03DOI ：10.19435/j.1672-1721.2021.10.051急性髓细胞白血病具备较高的发病率，是一种造血细胞恶性克隆性疾病，其可导致患者机体幼稚髓性细胞出现异常增生，发病速度快，且预后差[1]。

急性早幼粒细胞白血病（APL ）属于特殊类型的髓细胞白血病，其主要疾病特征为机体正常血细胞受到严重破坏，会使患者出现出血、发热、贫血、淋巴结肿大等症状[2]。

D-二聚体属于纤维蛋白降解后所形成的特异性产物，通过对该指标进行检测，可反映机体纤维蛋白生成情况[3]。

从而掌握血液凝集系统激活状态。

因此通过对血浆D-二聚体水平进行检测，可有效诊断APL ，并为疾病预后发展提供参考。

本次研究选取APL 患者80例，探讨在不同疾病发展阶段血浆中D-二聚体水平水平变化的临床意义，报告如下。

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）一、概述急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。

主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变。

儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。

因此本规范不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。

近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以达到80%以上。

二、适用范围经形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年ALL。

不包括婴儿白血病。

三、ALL诊断（一）临床表现发热、贫血、出血和白血病细胞脏器浸润包括肢体疼痛、肝脾淋巴结、中枢神经系统、皮肤、睾丸、胸腺、心脏、肾脏以及唾液腺浸润症状等是急性淋巴细胞白血病重要的临床特征。

但个体间可存在较大差异，不能仅凭临床表现做出诊断。

1. 一般情况：起病大多较急，少数缓慢。

早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状，少数晚期患者可呈现恶液质状况。

2. 出血：以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。

偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。

3. 贫血：出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促、嗜睡等，查体时发现面色、甲床、眼睑结膜不同程度的苍白。

4. 发热：约50～60%的患者首发症状为发热，热型不定。

发热主要原因是白血病本身所致，这种发热用抗生素治疗无效，在诱导治疗72小时内缓解；其次是感染所致。

5. 感染：起病时常伴有感染，最常见的感染有呼吸道感染如扁桃体炎、气管炎和肺炎；消化道感染如胃肠炎；少数患儿发病时即有较严重的感染如脓毒血症。