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中医内科学心悸典型病案病历表：患者信息：姓名：某某性别：男年龄：40岁职业：会计师主诉：心悸、胸闷现病史：主诉心悸、胸闷已3个月，无明显诱因，每次发作持续数分钟至半小时。
发作时伴有气促、乏力感。
除此之外，无其他不适症状。
曾到西医院进行心电图检查，结果正常。
既往史：既往体健，无慢性疾病史。
个人史：饮食偏好，喜欢辛辣烧烤食物。
平时工作繁忙，长期处于焦虑紧张状态。
中医诊断：心悸症状与胸闷，属于中医内科范畴。
根据患者症状及辨证推断，初步诊断为“心胸痹疾”。
中医辨证分析：心胸痹疾属于中医内科疾病范畴，多由情志不舒、饮食不节、劳累过度等因素引发。
患者主诉胸闷、心悸，发作时伴有气促、乏力感，表明气血运行不畅，导致心脏供血不足。
同时，患者有饮食偏好、工作繁忙、情绪紧张等不良生活习惯和精神状态，进一步加重了心胸痹疾的症状。
治疗方案：中医治疗心胸痹疾的目标是调理气血，缓解胸闷、心悸等症状，同时调整生活习惯和情绪。
方药组成：1. 茯苓、白术、半夏、陈皮：健脾化湿、宽中健胃，调和脾胃功能。
2. 丹参、桃仁、川芎、红花：活血化瘀、舒筋活络，改善心脏供血不足。
3. 龙骨、牡蛎、夜交藤、沉香：安神定志、镇静安神，缓解焦虑、紧张情绪。
治疗原则：1. 调理气血，活血化瘀，改善心脏供血不足。
2. 调整饮食，避免辛辣烧烤食物，保持饮食清淡。
3. 提醒患者注意情绪调节，保持心态稳定。
处方：茯苓 10g白术 6g半夏 3g陈皮 3g丹参 10g桃仁 6g川芎 6g红花 3g龙骨 10g牡蛎 10g夜交藤 6g沉香 3g服药方法：煎服，每日1剂，分2次服用。
随访计划：每周随访1次，记录患者症状变化和用药反应。
此病案仅为虚构病历，旨在展示中医内科学心悸的典型病案。
如遇有类似症状，请务必就医并遵循医生的专业诊疗建议。
中医心悸病历范文# 中医心悸病历。
一、基本信息。
姓名：李某。
性别：女。
年龄：35岁。
职业：公司职员。
住址：XX市XX区XX街XX号。
联系方式：13XXXXXXXXX。
二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
心慌、心跳异常反复发作3个月，加重1周。
四、现病史。
患者3个月前开始，无明显诱因出现心慌，就是那种心老是突然“咯噔”一下，感觉像要跳到嗓子眼儿似的。
有时候一天能有个三四回，每次持续个几秒钟就过去了。
当时觉得可能是工作太忙，没太在意。
可是这症状一直断断续续有，也没见好。
这1周来，公司业务多，加班加点的，心慌就更严重了，发作得更频繁，一天能有个七八次，而且持续时间也变长了，有时候能持续十几秒呢。
平时工作压力大，经常对着电脑一坐就是好几个小时，还老是喝咖啡提神。
晚上睡觉也不太好，梦多，容易醒，一般能睡个五六个小时就不错了。
胃口还行，就是有时候吃多了会觉得胃胀，消化不太好。
大小便基本正常，大便一天一次，稍微有点干。
五、既往史。
既往身体还算可以，没什么大病。
就是小时候得过一次肺炎，早就治好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术。
六、过敏史。
否认药物及食物过敏史。
七、体格检查。
1. 望诊。
面色稍微有点苍白，没什么光泽，眼睛有点血丝，口唇颜色淡红。
精神看起来有点疲惫，表情有点焦虑。
2. 闻诊。
呼吸平稳，没有什么特殊气味。
说话声音有点低，感觉没什么力气。
3. 问诊。
刚才说的那些症状都详细问过了，这里就不再赘述。
4. 切诊。
脉象：脉象细数，按上去就感觉像细线一样，跳得还比较快。
舌象：舌体偏瘦，舌质淡红，舌苔薄白。
八、中医辨证。
1. 病因病机分析。
患者工作压力大，劳神过度，耗伤心气。
心主血脉，心气不足，心失所养，则心慌、心跳异常。
长期喝咖啡，咖啡性属温热，易耗伤心阴，阴血不足，也会导致心神失养。
晚上睡眠不好，气血不能得到很好的调养，进一步加重了心脏的气血不足。
脾胃运化功能稍差，气血生化之源不足，也影响了心脏的气血供应。
心悸症候分析报告简介心悸，即感觉到自己的心跳过快、过慢或者不规则，是一种常见的主诉。
心悸症候是多种疾病的常见表现，包括心律失常、心脏病、焦虑、贫血等。
本报告旨在分析心悸症候的常见原因和诊断方法，以帮助患者更好地了解并与医生进行沟通。
心悸症候的常见原因心律失常心律失常是心悸症候最常见的原因之一。
心律失常可以分为心率过快和心率过慢两种类型。
心率过快的心律失常包括室上性心动过速、心房颤动等；心率过慢的心律失常包括窦房结功能障碍、房室传导阻滞等。
这些心律失常会导致心脏跳动速度不稳定，造成心悸感。
心脏病心脏病也是心悸症候的常见原因之一。
冠心病是导致心脏供血不足的主要疾病，当心脏供血不足时，心脏需要用更高的频率工作来弥补供血不足，引起心悸。
另外，心肌病、心肌炎等心脏疾病也会导致心悸症候。
焦虑和压力焦虑和压力是心悸症候的常见诱因。
当人们遇到紧张、焦虑的情况时，交感神经会被激活，导致心脏跳动加快，出现心悸现象。
贫血贫血也是导致心悸症候的常见原因之一。
贫血指的是血液中红细胞数量或质量的减少，导致供氧能力下降。
当身体组织缺氧时，心脏需要加快跳动来增加供氧量，产生心悸感。
心悸症候的诊断方法病史询问与体格检查病史询问是诊断心悸症候的第一步，医生会详细询问患者心悸的特点、频率、持续时间等。
体格检查包括心肺听诊、腹部触诊等，有助于发现心脏杂音、心律不齐等体征。
心电图（ECG）心电图是诊断心悸症候的常用检查方法。
通过记录心脏的电活动，医生可以判断是否存在心律失常、心脏病等问题。
Holter监测Holter监测是一种连续记录心电图的方法，通常持续24小时或更长时间。
通过Holter监测，医生可以更容易地发现不稳定的心律失常，为诊断提供更多信息。
血液检查血液检查可以帮助排除贫血等造成心悸症候的原因。
常规血常规、心肌酶谱、甲状腺功能等检查有助于确定病因。
如何缓解心悸症候规律作息良好的作息习惯对缓解心悸症候很有帮助。
保证充足的睡眠、避免熬夜，有助于促进身体的恢复和放松。
心悸-诊断思维及病例分享
患者，吴XX男，80岁，退休，2016年3月2日来诊。
一、 主诉：
反复心悸10年，再发加重伴胸闷3天
二、 病史询问
（一） 初步诊断思路及问诊目的
患者的主要症状是心悸，病史询问应围绕心悸的性质，和心悸发作诱因、时
间、频率、病程，以及相应的检查（特别是心悸发作时的心电图检查）和治疗经
过；同时应注意询问伴随症状和既往史。
（二） 问诊主要内容及目的
1. 心悸的性质 常见的有心动过速、心脏停跳感、心脏搏动感增强。
心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发 性
室上性心动过速、室性心动过速等。
心脏停跳感可能为期前收缩、二度房室传导阻滞等；患者自测脉搏，发现间 断
停跳一次，可能是期前收缩时心搏量低，不足以引起周围动脉搏动所致，也可 能是
二度房室传导阻滞时心室漏搏所致， 听诊或心电图可以鉴别；有些患者自测 脉搏或
用电子血压计测量心率只有 30〜40次/分，无明显头晕、黑朦等不适，除 了窦性心
动过缓、三度房室传导阻滞外，还要考虑室性早搏二联律可能。
心脏搏动感增强病因复杂，生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、 服
用某些药物后；病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥 大或
回心血量增多（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室 间隔缺
损等等）。
需要注意的是，部分患者虽主诉为心悸，仔细询问后其实为剑突下不适，可 为
暧气、烧心、反酸等不适考虑消化系统疾病可能性大，问诊时需注意。
2. 心悸发作诱因、时间、频率、病程 特
别注意有无突发突止和发作时间。 突发突止可能为阵发性室上性心动过速； 发作时
间长短不同，某些心律失常（比 如心房颤动）的治疗原则不一样。
3. 伴随症状 伴心前区疼痛见于冠心病、心肌炎等；伴晕厥见于阵发性室性 心
动过速、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等；伴消瘦及出汗见于甲状腺 功能
亢进。
4. 既往史 包括有无慢性病史，吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等
（三） 问诊结果及思维提示
1. 患者10年来反复发作心悸，为心慌感，无明显心脏停跳感与有力的心脏搏 动
感，无明显诱因，无突发突止。
2. 近3天来，心悸加重，伴有胸闷，与心悸相关，无胸痛等不适，不伴有黒
朦、晕厥等不适，不伴有消瘦、多汗等不适。
3. 既往有慢性支气管炎病史20余年，否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史， 否
认肝炎结核史，否认外伤史，否认药物过敏史。生于武汉，否认疫区旅居史， 有吸
烟10余年，20支/日，否认嗜酒。
思维提示：患者主诉为心悸，问诊围绕心悸展开，主要明确心悸的性质，和有鉴 别
意义的伴随症状。
三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
根据问诊的结果，症状主要集中在心脏，可能是心律失常，应重点进行心脏 的
听诊，重点包括心率、节律及有无杂音
（二）体检结果及思维提示
血压13&84mmHg,心率160次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻 及明显
杂音。
思维提示：心率160次/分，律齐，提示可能发生了异位快速性心律失常。
四、实验室和影像学检查结果
（一）初步检查内容及目的
1.血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血 功
能、D-二聚体、心肌酶+hsTNk BNP 了解患者基本情况、有无低钾、心肌 损伤及
心衰。
2•心电图 非常重要，对心律失常具有诊断意义
3•心脏B超 了解有无器质性心脏病。
（二）检查结果及思维提示
1. 血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝 血
功能、D-二聚体、心肌酶基本正常，hsTNI 64.3pg/ml, BNP 416pg/ml。
2•心电图结果见下图
思维提示：患者心电图提示窄QRS波群心动过速，阵发性室上性心动过速可
能，心房扑动伴2:1传导待排。该患者心室率约为160 次/分；而房扑波的频率 一般
为240〜340次/ 分,若为房扑2:1传导（有一伴的F波隐藏在QRS波群中）， 则房
扑心室率为120〜170次/分；因此不排除房扑伴2: 1传导可能。如何鉴别， 见进一
步检查。
（三）进一步检查结果及思维提示
1•食道电生理检查 患者高龄，胸闷、心悸，不适合到电生理室通过食道电 生
理来确诊。
2.减慢心率后复查心电图 给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入减慢心率后 复查
心电图，提示心房扑动伴 2:1〜4:1传导。如下图所示。
思维提示：患者胸闷，BNP 416pg/ml,提示患者心功能不全；心脏B超示二尖瓣、 主
动脉瓣中度关闭不全，EF 52%提示虽有心功能不全，但心脏射血功能尚可， 心肌收
缩功能尚可，可考虑用有一定负性肌力作用的地尔硫卓针 （合贝爽）来控 制心室
率。患者静脉泵入半小时后，心室率并未下降，这种情况多提示可能不是 阵发性室
上性心动过速，因其一般较快为地尔硫卓针（合贝爽）所终止；而房扑 心室率的控
制或者转复窦性心律所需药物剂量较大。在减慢心率后复查心电图， 也提示心房扑
动。
五、 治疗方案及理由
1•治疗控制心室率、预防血栓（抗凝）。
2. 理由患者心房扑动持续时间可能超过 48小时，且无严重血流动力学障 碍，
暂不考虑复律治疗。以控制心室率、预防血栓（抗凝）治疗为主。患者高龄, 家属亦
不考虑做射频消融术。
六、 治疗效果及思维提示
患者给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入，低分子肝素针（克赛）皮下注射, 加
上地尔硫卓片（合心爽）、比索洛尔片（康忻）口服3小时左右，心室率波动 在80-
120次/分，心悸、胸闷明显缓解。
思维提示：治疗方案是非常有效的：心室率控制，心悸、胸闷的症状缓解。
最终诊断：1.心律失常心房扑动2•心脏瓣膜病二尖瓣、主动脉瓣中度关不不全 心力
衰竭心功能III级
七、本疾病最新指南解读
2013《心律失常紧急处理专家共识》
① 房扑伴2:1房室传导，频率一般在150 次/分左右，心电图的F波有时难 以
辨认，易误为室上速。此时注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助 于诊
断。食管导联心电图可见呈2:1传导的快速a波，对房扑的诊断有较大帮助。
② 房扑在4:1传导时，心室率一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听诊易误
为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有助
于诊断。
③ 房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。
④ 最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。 电复律
可从双相波50J开始。
⑤ 房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。
八、结合指南对本病例的思考
本病例主要在于窄QRS波群心动过速的鉴别。房扑伴2:1房室传导，频率在 120
〜170次/分，特别是在150次/分左右时，要注意与阵发性室上速心动过速 鉴别。年
轻人、心慌突发突止、很容易被钙拮抗剂、心律平等药物终止提示可能 为阵发性室
上速心动过速；用药后心室率控制较难、心室率在 150次/分左右提
示可能为房扑伴2:1房室传导。可以通过食道电生理检查或减慢心室率后复查心 电
图来确诊。
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。
