全民健康体检档案表15岁以上城乡居民、机关企事业单位人员体检表(word版2)

编号□□□□□□--□□□--□□□--□□□□□ XXX地区全民健康体检档案表 （15岁以上城乡居民、机关企事业单位人员）

姓 名： 身份证号： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称：

体检单位： 建 档 人： 责任医生： 体检日期： 年 月 日 知情同意书 通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康家庭建设。我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们将如实提供有关信息（本知情同意书另附一份交给体检者本人）。

居民签字： 年 月 日

承诺书 尊敬的各位群众： 您好！为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。我们将妥善保管您和您家人的健康档案（本承诺书另附一份交给体检者本人）。 单位盖章： 年 月 日 个人信息表填表说明： （此页不需打印）

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条 目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死 亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6 岁儿童无须填写 该表。 2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺 序填写，如 19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者需具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 ．血型：在前一个“7”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写 与“RH”血型对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所 相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物 过敏，请在其他栏中写明名称。 10．既往史： （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有 职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确 诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和 发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列 出的请在“其他”中写明。 12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。 个人基本信息表 姓名： 编号 □□□□-□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 家庭住址 乡镇（街道） 村（社区） 组（小区） 楼栋 单元 室 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 99少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□

文化程度 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8 小学 9文盲或半文盲 10不详 □

职 业 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人 员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式

1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗

4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□ 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴露史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□

既往史

疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □

家族史 父亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 □

残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□

生活环境* 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1无 2 单设 3 室内 4 室外 □ 填表单位： 填表人（签字）： 健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目

症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11 多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一般 状况

体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □

老年人生活自理 能力自我评估*

1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

□ 3中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）

老年人 认知功能*

1粗筛阴性

□ 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人 情感状态*

1粗筛阴性

□ 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生活 方式

体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□

吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁

饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒， 戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1.是 2否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□

职业病危害因素 接触史

1 无2有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施 1无 2有 □ 放射物质 防护措施 1无 2有 □ 物理因素 防护措施 1无 2有 □ 化学物质 防护措施 1无 2有 □ 其他 防护措施 1无 2有 □