高血压患者自我管理小组实施方案
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附件二：高血压患者自我管理小组实施方案
一、高血压患者的自我管理
（一）目的
1 開韦恿者对口丄注關負衣和曲血辻町如IJ控的举念,提冷患咅悯访管鬧的依从性；
2 逋亡培训、咨:匚韦字他愎教戸芳止式，忖谡患若咼HE幻恰知只和技能的提高，使其具备自我管理的能力；
3 为息若捉巾'柑我管玮技术丈持印冥本管F .I''；・
（二）帮助患者制定自我管理计划
1 评詁应者口我管押」勺能力：内昭何扌GT；吿对詛M匕切汇知门、技爺的了解情况，患者的知识文化背景，患者对高血压治疗的态度和信心等；
2 强调恐者口我营呻的币芬性以投忌者在口我管理过程中的中心角色作用；
3忙对恿苕特点,与患若一起设心我管炖H标，划定口我管珅计划，羡得最佳管理效果；
4 施访恿者旳口我管呻状皿:以忙患者口我琴岬.屮力和勺问趾梶出库诀办法。
（三）患者自我管理内容及要求
i培养和址*忠咅耐y山负加闫血压川如」控的佞念；
2 捉汗恵咅对治疗和隨向苛岬依从性能力;
3 学捋已血压疚以分级标泄乞：限和也陆验因素的知识；
4 了押忖前的沿疗方案印舫访汁划;
5 了ii恥廿诒疗方案和隨访苛理计划的七件-
6 了於药物泊疗的一般知此半挥各茨降压药吻的泊疗龙点贞注恿事项；
7 了血韬、血£血际体币、糊化1!红蛋广工抬讪的门咳意义；
8 10者L1拢借测血，土的技能別初步门我汗帖的能力；
9 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；
10 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等;
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了解寻求高血压防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何
获得相关资源；
12 皿血.土忠者外出歆和注育寻顶•■:
二、高血压患者自我管理支持
（一）患者自我管理支持原则
1 口我管坤教肯村料原右讣对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；
2 时握伏口我胃坤支持的人囚进厂吐训:币点托犷呵廂导患咅嗣"讦山压
可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提
高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；
3 汲笈患吕在口我管J屮过刃屮的屮心仆r.it.ffl；强昭世若件忙荷叮冲綿护健康的责任，激患者促进健康的潜能。
如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；
4 处分发押竄妊成人和社I ■＜的支持作.川:家就成W帮助不」.文持患靳曰J 3 我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；
5内或芒需咙时，哎时提讥必艾的支捋：二扣股衲*取AM圧釦，im几技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；
6 很据恵者旳时冰絆4 文化背点巨愿和川望H标.菸供个嘟化的、多种形式的支持。
（二）建立社区支持系统
1 口我管珅Jd寺旳冇效.笊略，代扌］评仁殳"t［标、制定fj创计划、於决问题和随访。
尤其是要提供培养和让患者建立高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；
2 支按系统旳仇?H机构:辺括绑合卜矢垸、社区卩很服务林构、蚊病瓦弘控制机构，以及居民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持；
3 支扶系统泪成人勺話：庁““护士、右纟人岭的広若、凜嵯成几…心愿咅及其他人员;
4 支卷形式：：咨询、击导、劇电诂，患苦但乐部、人;众媒1■仁网络、家庭病床等。
（三）对支持系统人员的培训
i 堵许爱点:见忠者y我管却内容朋史求；
2锂朋裂幷技检沟:』技门；
3 帳据虑者怙皿循!谕进血为患者呈贺口我管眉技能的能刀“
三、活动流程：
1、写计划，见附件1。
2、成立患者自我管理小组。
组织10-15名左右本街道高血压患者（愿意参加活动的），选取组织能力、表达能力素质较高的2名患者作为小组长。
资料要求：填报表见附表3、4、5
3、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。
资料要求：小组长有备课记录
4、每年开展6次活动。
社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者进行活动。
活动前后进行问卷调查。
5、资料要求：悬挂横幅（西湖区高血压患者自我管理小组活动）；
活动前后调查问卷，见附件2。
填报表及活动记录，小组成员笔记本收集
图片或视频资料
附件1. XX 街道糖尿病自我管理小组计划
一、目标
通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通过患者之间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。
特制定本计划。
二、参加人员
社区糖尿病患者。
三、活动时间及地点
时间：年月曰
地点：
四、活动内容及方式
本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像
与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。
具体安排如下表。
（内容可自定）例:
五、经费预算（1000元）
医务工作人员劳务费：
小组活动纪念品：
问卷、教材等印刷费，笔记本：
横幅：
年月曰
附件2. 高血压相关知识调查问卷
一、基本情况
姓名： _______ ；年龄：______ 岁；性别： ____ ；家庭住址：____________________ 身高： ____ cm 体重：_______ kg；职业：________ ；文化程度：___________ （1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（5）大专或本科（6）硕士及以上
1、您知道自己的血压水平吗? *
A. 是
B. 否
2、您最近一次测量血压是什么时候? *
A.最近3个月内
B.3-6个月前
C.6个月至1年前
D.1 年多前
E. 我不记得了
F. 我从未测量过血压
3、您患高血压多久了? *
A.1 年
B.2-3 年
C.3-5 年
D.5 年以上
E. 无
F. 不知道
4、您是否服用高血压的药物？
A. 是
B. 否
5、血压高时有症状吗? *
A. 是
B. 否
6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？（多选） *
A.高血压家族史
B.超重/肥胖
C.不常运动
D.高度紧张状态
E. 糖尿病
F. 年龄
G. 高盐饮食
H. 种族
I. 高脂饮食
J. 过量饮酒K. 性活动L. 吸烟M. 其他:
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？*
A. 有
B. 无
C. 我不知道
8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？*
A.120/80
B.130/85
C.140/90
D.160/95
9、高血压易对哪些器官造成危害?（多选）*
A. 心
B. 脑
C. 肾
D. 眼
E. 动脉
F. 不知道
10、您的高血压知识主要来源是? （多选）*
A. 广播电视台
B. 健康书刊
C. 家人朋友
D. 医务人员
E. 网络
11 、你的饮食中含盐情况如何？（多选）*
A. 口味重，含盐多
B. 口味中等
C. 口味清淡，含盐少
12、近1 年您每天的饮酒情况如何？*
A.每天饮酒，半斤
B.每天饮酒，2两
C.每天饮酒，1两
D. 每天饮酒，1 两以下
E. 不饮酒
13、近1 年您每天的吸烟情况如何？*
A.每日吸香烟，20支以上每日吸香烟，
B.10-20支每日吸香烟，
C.5-10支每日吸香烟，
D.5支以下每天吸烟，不固定数量，
E.不吸烟
14、近1 年您每周运动情况如何？*
A. 每周运动5次以上（每次持续為0分钟以上）
B. 每周运动3-5次（每次持续^30分钟以上）
C. 每周运动2-3次（每次持续^30分钟以上）
D. 每周运动1次（每次持续绍0分钟以上）不运动
15、您每月自测几次血压？*
A.4 次
B.2 次
C.1 次
D. 从来不测
16 、您使用哪类血压计？* A. 电子血压计B. 水银柱血压计
17、您多长时间做一次健康体检？*
A. 每6 个月一次
B. 每年一次
C. 每两年一次
D.每3-5年一次
E.从未做过健康体检
F.我不记得了
我来帮他解答
附表3 社区服务中心成立高血压患者自我管理小组名册
附表4 西湖区慢病患者自我管理小组活动安排（记录）表
精品文档
附表5
姓名
活动图片：
慢病患者自我管理小组活动签名表
性别年龄住址
精品文档附表。
