门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书

手术知情同意制度手术知情同意制度是保障患者知情权和选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。

为了贯彻和落实这一制度，我们制定了以下规定：一、72小时谈话制度针对非手术病人，入院后的72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并将记录在病程录中。

谈话内容包括患者的主要病情、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、药物的严重不良反应、并发症及预后、高值耗材的使用与选择、患者应注意的事项等。

让患方阅后签名，医师签名，谈话日期等。

二、术前、术中、术后谈话制度对于手术病人，主刀医师必须在手术前与患者或授权委托人进行术前谈话，详细说明术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等。

对于重大、疑难手术，应预警告知可能造成的医疗技术损害。

在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。

外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。

手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见。

术中变更手术方式要充分说明理由、上级医师意见。

谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。

为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医务科或总值班签字后施行手术。

手术记录应在手术后24小时内完成，必须有主刀医师签名；术后首次病程记录必须在术后即时完成。

手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后签字。

三、麻醉术前谈话制度对于需要麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。

骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。

7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。

8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。

9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。

10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。

11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。

12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。

牙周病口腔局部检查记录由南京市口腔医院提供。

•增加了特殊病例手术审批单。

•根据2010年《手术安全核查制度》及《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的新要求修订了手术安全核查表。

•根据中国医院协会2009年关于发布和实施《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知修订了手术风险评估表。

•增加了角巩膜修补手术记录和眼底手术记录专科性较强的手术记录。

•特殊病例手术审批单有利于管理部门对特殊病例手术进行监管，降低医疗风险。

由于新技术的不断发展，手术方式的名称较长，于是在格式上做了调整，使表格更适用。

•手术记录中中增加了“术中改变手术方式否是理由：签署知情同意书是否”两项，使内容更全面，更具有可操作性。

•角巩膜修补手术记录和眼底手术记录是新增的两个专科手术记录，专科性较强，有图表，对手术过程的描述更直观。

麻醉记录单根据卫生部2011年颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》进行了修订。

•出院记录下方增加了“门诊病历已交病人或家属，签收人：”一栏，在24小时入出院记录也增加了此项内容。

•死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属签字，24小时入院死亡记录中也作了同样修改。

医患沟通相关记录•新增条目较多，具体如下：•患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。

•麻醉知情同意书•门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书•肿瘤化疗知情同意书•放射治疗知情同意书•产妇分娩方式知情同意书•中、晚期妊娠引产知情同意书•新生儿疾病筛查知情同意书•新生儿听力筛查知情同意书•早产儿氧气治疗知情同意书•收住日间病房知情同意书•尸体解剖知情同意书•围产儿尸体解剖知情同意书•临床路径入组知情同意书•原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意书”。

日间病房病历•制定文件依据：•省人力资源和社会保障厅省卫生厅省物价局《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见（苏人社发〔2012〕555号）•省卫生厅《关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知》（苏卫办医〔2013〕18号）注意事项•参照卫生部《病历书写规范》和省卫生厅新版《病历书写规范》第一章“病历书写的基本规则和要求”执行，尤其要注意以下几点：1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。

牙体牙髓科显微根尖手术知情同意书姓名：性别：出生日期：地址：电话：病历号：X 线片号：全景片号：CT 片号:诊断: 手术名称：、我理解医生对我介绍的根尖手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需要的时间和费用。

二、我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。

三、我已了解医生对我介绍的根尖手术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施。

1.麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处理。

2・手中、术后出血，医生将根据情况做止血处理。

3・手中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。

4・术中、术后患牙如岀现明显松动，医生可根据情况建议患者就诊牙周科或口腔外科采取必要措施（固定、牙周治疗或拔除）。

一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可望自行改善。

5.术后可能岀现某些并发症：女IL肿胀、疼痛、局部（亥页部、下唇、颊、舌以及翻瓣凿骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、感染、龈瓣坏死、龈裂、颌骨骨髓炎、颌骨骨折、病灶区邻近组织（如鼻窦、上颌窦、下颌神经管等）损伤及炎症等，必要时及时就诊。

6.术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗生素等。

7.术后病灶可能岀现复发需再次手术，修复体可能需拆除后重新冠修复。

8・术后原痿道可能继续迁延不愈，致使患牙需要拔出后重新修复。

9・其他手术意外和并发症，需对症处理。

四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良，术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。

五、我同意医生选择的麻醉方式，同意保证手术后24小时内不开车，术后一周内不做剧烈运动。

我同意术后3月、6月和1年定期复查，有不适随诊。

六、我同意将我的病历、照片和视频资料用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。