泉卫基妇[2009]257号.doc-重症监护室考核评分标准》的通知

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泉卫基妇〔2009〕257号

泉州市卫生局关于下发《泉州市县级儿童

重症监护室考核评分标准》的通知

各县有关（市）卫生局，泉州市妇幼保健院：

现将《泉州市县级儿童重症监护室考核评分标准》印发给你

们，请严格按照《泉州市儿童医疗救治体系建设为民办实事工作

实施计划 》和《泉州市县级儿童重症监护室考核评分标准》要

求，认真做好儿童重症监护室的建设工作。我局将于本月底或下

月初组织考核验收，请各有关县（市）要加快建设步伐，做好迎

接检查的各项准备工作。

二○○九年十一月十七日

主题词：基妇 重症监护室 考核标准 通知

抄送：福建省卫生厅、妇幼保健院

泉州市卫生局办公室 2009年11月17日印

2泉州市县级儿童重症监护室考核评分标准

儿童重症监护室 总得分： 一、 组织管理：15分

检查内容 检查方法 检查要点 评分方法 分值 得 分

1、当地卫生行政

部门对儿童重症

监护室建设的组

织领导情况 听取汇报、查

阅有关文件 卫生行政部门有分管领导负责，有目标责

任管理制；及时下拨省级建设经费，落实配

套资金，确保建设目标如期实现。 不合格一

项扣1分 4

2、医院对儿童重

症监护室的筹建

情况 听取汇报、查

阅有关文件 医院有专门的分管院领导，成立筹建领导小

组，负责协调有关科室组建PICU；按规定

配备设施、设备、人员，对医护人员进行重

点培训，建章立制。加大对PICU的经费投

入，投入量为省级补助经费的2倍以上。 不合格一

项扣1分 4

3、应对突发事件 查阅有关文件、

查有关应对突

发事件的物资

贮备情况 1.设立公共卫生突发事件的应急预案，组织

相关人员培训、演练，相关工作人员应急预

案知晓率达100%

2.医院每年组织1次以上应急演练。

3.检查突发停电事件的应急处理 不合格一

项扣1分 3

4、监护室各级人

员职责分明 查阅有关文件、

现场询问 制定主任、医师、护士长及护士等各级人员

工作职责并上墙。 一人职责

不明扣1分 4 3二、设施和设备：20分

检查内容 检查方法 检查要点 评分方法 分值 得 分

PICU病房 实地查看 有独立的PICU病房，至少2个抢救单元，

光线充足，室温24-26℃。 一项不合

格扣1分 5

病房设施 实地查看 抢救床单元应配备心电监护仪、具有CPAP

功能的呼吸机、输液泵；配备复苏设备、吸

氧头罩、脉搏血氧监测仪、光疗箱或光疗仪、

早产儿暖箱 少一项扣

1分 5

急诊室（门诊） 实地查看 配备单独的急救室、儿童抢救床、脉搏血氧

监测仪、复苏气囊、配有可供20例以上留

观的输液观察室 少一项扣

1分 5

人力资源配备 查阅医院有关

文件及实地查

看（排班表） 1、病房有专职、固定的PICU医护人员，

医师数:床位数≥1:1；护士：床位数≥1：2

2、急诊配备具有三年以上临床经验的医师、

护士担任，并接受急救培训的医、护人员在

岗（查阅培训证明） 一项不合

格扣1分

5

4三、 医疗技术管理:30分

检查内容 检查方法 检查要点 评分方法 分值 得 分

核心制度执行情

况：PICU收治标

准、首诊负责制

度、三级查房制

度、疑难病例讨论

制度、会诊制度、

危重病人抢救制

度、死亡病例讨论

制度、病历书写制

度病历书写基本

规范与管理制度、

交接班制度

1、查阅三份病

案（其中至少一

份死亡病历）及

科室相关记录

2、抽查医、护

人员了解相关

PICU规章制度

的情况，和落实

情况等。 1.PICU应有入、出室标准，并遵执行。

2.诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、

转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢

救，后补办相关手续。

3.危重病人住院24小时内应有PICU科主任或

副主任医师以上人员查房；入住ICU期间，

每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查

房1-2次；每日应有主治医师/住院医师查房。

4.凡遇疑难病例（入院一周未确诊的病人），

由科主任或医疗组组长主持，相关人员参加

讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

5.疑难、危重病例，抢救有困难应及时申请

会诊：科内会诊规定同疑难病例讨论制度；

科间一般会诊，48小时内完成，急会诊随

请随到；院外会诊由科主任提出，经医务科

同意，由医务科与有关单位联系。

6.医院危重病人抢救制度：（1）由主治医师

资格及以上人员主持抢救；（2）有抢救医嘱

一定要有抢救记录；（3）抢救记录严格按照

《福建省病历书写规范（2003年修订版）》

的要求书写。 一个未执

行好扣1

分，及时

性不好一

处扣1分。

12 57.医院制定死亡病例讨论制度（1）凡死亡病

例，一般应在死亡后一周内召开病例讨论，

特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理报

告后一周内进行；（2）死亡病例讨论由科主

任主持，医护和有关人员参加，讨论情况记

入病历；（3）死亡讨论重点记录诊断意见、

死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。

8.首次病程录应在入院后6小时内完成，病

历应在入院后24小时内书写，紧急抢救应

在处理后即刻眉书写记录，突出记录对危重

情况处理及病情的转归。

9.医、护交接班制度（口头、书面）

建立急诊、入院“绿

色通道” 现场查看、查阅

相关记录 1.急诊留观时间平均不应超过72小时；

2.急会诊医师10分钟到位；

3.建立进出PICU的护送制度：先联系，专

车、专人护送

4.急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态。

5.医、护人员熟练各种设备操作：心肺复

苏（包括徒手心肺复苏）、加压气囊的应

用、洗胃、心脏除颤起搏

6.对入住ICU的病人实行预告知制度,对各

种特殊检查、有创性抢救操作、特殊治疗进

行预告知,由患方签署知情同意书,以便在紧

急抢救情况下能够立即采取有效措施。 一项不符

要求扣

1 分，

6 6临床检验能满足

临床需要,并提供

24小时急诊检验

服务 实地检查 检验、放射、CT、B超等科室有急诊排班，

急诊联系能在半小时内应到位。 不符合扣

1分 4

绩效 查病案统计资

料 急危重症抢救成功率≥80% <80%扣1分，<70%扣2分，<60%扣3分 3

医疗操作考核 抽查病房及急

诊各一名医生 随机抽查急救操作一项（心肺复苏、气管插

管、呼吸机应用、监护仪应用、心脏除颤起

搏、吸痰等） 按熟练程

度评分 5

四、 护理质量管理：20分

检查内容 检查方法 检查要点 评分方法 分值 得 分

制定PICU护理工

作制度、保证对危

重病人的护理质

量、保证对危重患

者实施护理操作

的安全性。 检查病历四份

（归档及现病

历各两份），查

执行医嘱与记

录情况及现场

查看。 1.有制定PICU护理工作制度，对危重患者

有护理常规，措施具体，记录规范完整。按

照护理文书质量规范进行护理文件书写，有

定期的质量评价。

2.有重点护理环节的管理、应急预案与处理

程序。

3.危重患者床边交接班情况。

4.对有坠床危险的病儿应采取防护措施，预一项不符

要求扣

1 分，不

及时扣1

分 8 7防病人发生烫伤、褥疮

死亡后的处理 查阅相关资料 有制定死亡患儿处理规范及尸体火化程

序 一项不符

合扣1分 2

护理操作考核 抽查病房及急

诊各一名护士 随机抽查急救操作一项（心肺复苏、加压气

囊的应用、呼吸机应用、监护仪应用、吸痰、

洗胃等） 按熟练程

度评分 5

能够保证监护仪

等设备、器材、药

品使用中的有效

性。 现场查看、现场

操作（抽查两名

护士） 掌握常规设备的情况，及时维护、补充，保

持性能良好。 护士不能熟

练使用一项

扣 1 分 5

五、医院感染管理：5分

检查内容 检查方法 检查要点 评分方法 分值 得 分

加强重症监护室

院感管理 现场检查、提

问、查阅资料 1.合理安置病人，感染病人与非感染病人分

开。

2.严格探视制度，限制探视人数。

3.加强对监护仪器设备及病人用物的消毒

与管理。

4.特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有

相应消毒隔离措施。

5.呼吸机使用管路消毒与灭菌符合相关规

定。 一项不符

合扣1

分。

5 8六、 培训：10分

检查内容 检查方法 检查要点 评分方法 分值 得 分

监护室医护人员

培训计划 查阅文件和记

录 PICU人员应进行全员培训。其中参加PICU

值班的人员必须经过上级医疗机构的培训，

PICU主任或负责人应接受一周以上的强化

培训。 医、护一

人未接受

培训扣1

分 6

对乡、镇级从事儿

科医护的人员进

行急救知识及技

能的培训 查阅文件和记

录 对乡、镇级从事儿科医护的人员进行急救知

识及技能培训的记录及相关文件，至少两期 不符合，

少一期扣

2分 4