广东省酒类批发许可证变更表

5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售
9.□自制饮品制售
□自制饮品（含饮料现榨）制售
□自制饮品（不含饮料现榨）制售
10.□其他类食品制售
备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：□是，□否。
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路/弄）门牌号码
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路/弄）门牌号码
仓库地址
（如有）
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路/弄）门牌号码
省（区/市）市（区/州）
县（市/区）乡（镇/街道）
村（路/弄）门牌号码
主
体
业
态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含酒类）销售
□散装食品（不含酒类）销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：1．是否含网络经营：□是，□否；如开展，是否有实体门店：□是，□否；如开展，填写网店地址，并上传网店截图。
2．中央厨房：□有，□无。
3．用餐配送单位：□是，□否。

《药品经营许可证》（零售）换证申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。

2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。

3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。

4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。

如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。

否则自行承担有关法律责任。

5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。

6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。

申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。

7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。

所有材料均应该企业印章。

保证申明本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。

如有不实，本企业愿承担所有法律责任。

企业负责人签名：单位盖章年月日药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：填表说明：1.有变更的，填写此表。

2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。

3.变更原因需真实填写。

（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期：年月日3 / 11附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）企业基本情况5 / 11地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）药品零售企业法定代表人情况表7 / 11药品零售企业负责人情况表以上属实。

本人签名：年月日药品零售企业质量负责人情况表以上属实。

本人签名：年月日9 / 11药品零售企业药学技术人员情况表以上属实。

本人签名：年月日11 / 11。

广东省酒类生产许可证
申请表
企业名称（盖章）
产品类别
详细地址
联系人邮编
手机号码:
联系电话传真
申请日期：年月日
广东省酒类专卖管理局
填表说明：
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔填写,字迹清晰、工整,不得涂改；
3、企业名称要与工商管理部门核发的企业法人营业执照名称相一致；
4、产品名称与型号规格按所生产的产品的名称与品种分类填写;
5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写;
6、按《广东省酒类专卖管理条例》要求附齐所需资料; (1）、营业执照（新办企业提供企业名称核准通知书）复印件;
(2）、法人身份证复印件、住所证明复印件；
(3)、注册资金验资证明复印件;
（4）、卫生许可证复印件；
（5)、环保、安全、消防验收部门意见复印件;
（6）、本厂产品执行标准（已经备案的标准）复印件、产品检验报告复印件；
(7)、专业技术人员资格证（相关专业中级以上职称3-5人）复印件;
(8）、厂房用地批准文件或租赁、已购房地产证复印件；
（9）、换证企业须附原酒类生产许可证正、副本原件。

7、填写附表时如纸张不够，可自行附页;
8、申请书封面必须加盖企业公章；
9、该表一式三份(企业公章复印无效）。

申请报告
企业基本情况一览表
附表一
企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表附表二
4
主要生产设备明细表附表三
5
主要原材料明细表附表四
6
主要检测检测设备、试剂明细表附表五
7。

湖南省国产酒类批发许可(变更)申请表企业名称法定代表人姓名注册地址工商登记注册号注册类型税务登记证号食品流通许可证号经营类型法定代表人身份证号码联系电话传真邮编电子信箱年月日邵阳市食品药品监督管理局印制湖南省国产酒类批发企业基本情况湖南省国产酒类批发申请企业承诺书本酒类经营者承诺：一、遵守《湖南省酒类管理条例》和商务部《酒类流通管理办法》，接受酒类行政主管部门的监督管理。

二、《湖南省酒类批发许可申请表》中所填写的信息完整、准确、真实、合法；所提交的营业执照、食品卫生许可证、税务登记证、经营场所租赁合同等的复印件材料完整、准确、真实、合法。

三、不伪造、涂改、出租、出借、转让、买卖或骗取《湖南省酒类批发许可证》。

四、《湖南省酒类批发许可申请表》上填写的任何事项发生变更，自变更之日起，30日内到核发机关办理变更手续。

五、遵守酒类流通溯源制度，从事酒类经营活动时，完整、准确、真实、合法地填写《酒类流通随附单》，并建立酒类商品购销台帐。

六、认真接受酒类批发许可部门现场审查。

七、以上承诺是本人真实意愿，如有违犯，愿意承担一切法律责任。

法定代表人签字、盖章：年月日湖南省国产酒类批发企业审查结论附件：酒类企业批发条件现场查验记录查验时间：_______年___月___日____时____分至____时____分查验地点：_____________________________________________ 被查验酒类批发申请企业：_______________________________ 法定代表人（负责人）：__________________________________ 查验项目：_____________________________________________ 查验人：________________________记录人：_______________ 现场查验记录：_____________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________查验人签名：记录人签名：年月日。