东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准和申领指引

东莞市社会保险知识学习读本（定点医院版）东莞市社会保障局2014年5月目录第一部分社保政策 (1)一、社保法有关规定 (1)1、中华人民共和国社会保险法是什么时候颁布的？从什么时候开始实施？ (1)2、社保法规定哪类人应当参加基本医疗保险？可以参加哪种基本医疗保险？. 13、社保法对参保人的缴费年限是怎样规定的？ (1)4、社保法对参保人在定点医药机构现场报销是怎样规定的？ (1)5、社保法规定个人跨统筹地区就业的，医疗保险关系能否转移？ (2)6、社保法对社会保险行政部门的社会保险基金监督检查是怎样规定的？ (2)7、社保法对社会保险监督委员会的成立及职责是怎样规定的？ (2)8、社保法规定用人单位不办理社会保险登记的，要承担什么法律责任？ (2)9、社保法规定用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，要承担什么法律责任？210、医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，按照社保法规定，应当怎样处罚？ (3)二、我市医疗保险政策 (3)（一）基本政策 (3)11、我市社会医疗保险制度由哪些险种构成？各险种之间有什么关联？ (3)12、我市社会基本医疗保险制度与职医保、城镇居民医保和新农合等有什么区别？参加了我市社会基本医疗保险还需要在我市再参加职医保、城镇居民医保或新农合吗？ (3)13、我市社会基本医疗保险主要政策法规有哪些？ (4)14、我市社会基本医疗保险的整体制度框架是怎样的？ (4)15、我市社会基本医疗保险适用范围有哪些？ (4)16、我市社会基本医疗保险基金收支及使用原则是什么？ (5)17、我市补充医疗保险是怎样的？ (5)18、我市补充医疗保险适用范围有哪些？ (5)19、我市补充医疗保险包括哪两个部分？ (5)20、我市补充医疗保险的建立原则是什么？ (5)21、我市重大疾病医疗保险是怎样的？ (5)22、我市重大疾病医疗保险待遇确立原则是什么？ (5)（二）参保缴费 (5)23、哪些人应参加我市社会基本医疗保险？ (5)24、参加我市社会基本医疗保险按什么标准缴费，财政会给予补贴吗？ (6)25、我市社会基本医疗保险的缴费年限是怎样规定的？ (6)26、各类人员怎么办理参保缴费手续？ (6)27、参保人身份变更应如何接续参保关系？ (7)28、参保人在不同镇街之间流动，需要办理医疗保险关系转移吗？ (7)29、怎样参加我市补充医疗保险？ (7)30、可以单独参加我市医保个帐吗？ (7)31、我市补充医疗保险的缴费费率是多少？ (7)32、我市补充医疗保险的缴费年限是怎样规定的？ (7)33、我市补充医疗保险是否可以减免及欠缴？ (8)34、怎样参加我市重大疾病医疗保险，重大疾病医疗保险的费率是多少？ (8)（三）医保待遇 (8)35、我市社会基本医疗保险基金支付哪些待遇？ (8)36、我市社会基本医疗保险待遇享受条件及范围包括哪些？ (8)37、哪些医疗费用可以从社会我市基本医疗保险基金中支付？ (9)38、什么是起付标准？我市社会基本医疗保险的起付标准是多少？ (9)39、参保人住院可以享受什么社会基本医疗保险待遇？ (9)40、参保人到非定点医疗机构住院可以报销吗？ (9)41、怎样申报特定门诊？ (10)42、申报特定门诊时，怎样选择就诊医药机构？ (10)43、哪些疾病属基本医疗保险特定门诊病种？费用限额是多少？ (10)44、特定门诊待遇支付比例是多少？ (11)45、参保人经批复确认为特定门诊后，怎样享受特定门诊待遇？ (11)46、已批复特定门诊的参保人，特定门诊疾病诊治相关基本医疗费用还能不能享受社区门诊待遇？ (11)47、已批复为特定门诊的参保人，用完当年特定门诊限额后，能否继续在门诊报销该特定门诊疾病？ (11)48、经批复为特定门诊后还需要定期续审吗？ (11)49、我市社会基本医疗保险最高支付限额是多少？ (12)50、什么是社区门诊医疗保障？我市社区门诊医疗保障制度设计的初衷是什么？ (12)51、什么是社区门诊就医点？社区门诊就医点是怎么确定的？ (12)52、参保人在社区门诊就医，可以享受什么待遇？ (12)53、参保人自行到社区门诊就医点以外的医疗机构就诊可以享受社区门诊待遇吗？ (13)54、参保人在社区门诊就医点就医确需转诊的，应如何办理转诊手续？ (13)55、转诊到市内定点医院本部门诊部就医的，能不能在医院直接办理现场报销手续？ (13)56、在市内医疗机构门诊抢救能不能办理现场报销手续？ (13)57、参保人怎样变更社区门诊就医点？ (13)58、社区门诊就医点变更后什么时候生效？ (14)59、参保人欠费的，是否可以享受社会基本医疗保险待遇？ (14)60、参保人停保的，是否可以享受社会基本医疗保险待遇？ (14)61、什么是基本医疗原则？怎样把握基本医疗原则？ (14)62、各定点医院在实际诊疗工作中怎样把握、运用好基本医疗原则？ (15)63、什么是三大目录？我市三大目录是怎么制定的？ (15)64、我市补充医疗保险的待遇享受条件是什么？ (16)65、我市补充医疗保险特定门诊病种有哪些？费用限额是多少？ (16)66、参加我市住院补充医疗保险的参保人住院的，补充医疗保险基金补助比例是多少？ (16)67、参加我市医保个帐的参保人，其医保个帐资金每月按什么标准划入？ (17)68、我市医保个人帐户支付范围包括哪些？ (17)69、参加我市医保个帐的参保人，医保个帐支付相关医药费用后，医疗保险统筹基金是否可以再支付？ (17)70、参加我市医保个帐的参保人停保或欠费的，医保个帐待遇是否停止享受？1871、我市重大疾病医疗保险待遇享受条件是什么？ (18)72、我市大病医疗保险的起付标准是多少？ (18)73、哪些费用不纳入计算我市大病医疗保险起付标准？ (18)74、我市大病医疗保险最高支付限额是多少？ (18)75、什么叫大病医疗保险合规医疗费用？ (19)76、大病医疗保险支付比例为多少？ (19)77、参保人意外伤害住院的医疗费用由哪个基金支付？ (19)第二部分社保业务操作 (19)一、住院业务 (19)78、参保人哪些情形发生的医疗费用可在市内定点医院现场社保结算报销？. 1979、定点医院为参保人办理社保住院登记时怎样进行参保知情确认？ (20)80、参保人住院时应当提供哪些材料？ (20)81、办理社保入院登记手续有时间要求吗？ (20)82、参保人住院一般有哪几种住院类别？ (20)83、医疗住院的参保人，一般有哪几种就诊类别？ (20)84、医院工作人员对办理社保住院登记的参保人应发放哪两种表格？ (21)85、参保人住院是否要收取住院押金？ (21)86、“入院第一诊断病因”共有几种情形？分别是什么？ (21)87、哪些情况属于自我因素导致的伤害？ (21)88、哪些情况属于其他非第三方导致的伤害？ (22)89、哪些情况属于突发事件导致的伤害？ (22)90、哪些情况属于第三方导致的伤害（交通事故除外）？ (22)91、哪些情况属于交通事故导致的伤害？ (22)92、主诊医生为参保人办理入院时要注意哪些事项？ (22)93、参保人所住科室医务人员如何核实参保人的身份？ (22)94、参保人住院期间，主诊医生为其诊治时，应注意什么？ (23)95、参保人住院期间哪些自费项目需参保人签名确认？哪些项目可不必签名确认？ (23)96、参保人住院期间自费项目签字方式有哪几种？ (23)97、住院参保人同意使用自费项目的，相关费用由谁支付？ (24)98、病情急需，参保人无法在《东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单》上签名的，应怎样处理？ (24)99、主诊医生为参保人办理出院时要注意哪些事项？ (24)100、我市社会保险药品目录所列药品由哪几部分构成？这些药品的确定方法是什么？ (24)101、药品的通用名称中主要化学成分部分与我市社会保险药品目录一致的且剂型相同的，怎样判断其是否属于《东莞市社会保险药品目录》范围？ (24)102、药品目录规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材是指什么？ (25)103、根据药品目录中“自付比例”栏的标志，怎样判断该药品的医疗保险个人自付比例？纳入工伤保险支付范围的药品的个人自付比例呢？ (25)104、药品目录中“支付”栏标识药品的限定支付险种的范围有哪些？ (25)105、药品目录备注栏中对部分药品的限定支付范围有几种情况？具体的内容是什么？ (26)106、住院参保人在办理社保结算报销时应提供哪些材料？ (26)107、可在院现场结算的参保人，在办理出院结算时经办人员需打印什么单据？ (26)108、已完成“嵌入式改造”的医院，办理社保结算时打印的收费收据（发票）备注栏上的“补充1支付”、“补充2支付”、“补充3支付”、“其他支付”是什么意思？ (26)109、住院参保人办理社保结算时，在什么情况下社保支付金额会为0？ (27)110、医疗住院参保人结算时出现社保支付金额为0时如何处理？ (27)111、住院参保人办理社保结算时，通常情况下起付金额为0的有哪几种情况？ (27)112、医疗住院的参保人哪些情况不能在定点医院现场办理社保结算？ (27)113、出院时因系统故障未能在市内定点医院办理现场结算，医院应当如何处理？ (28)114、属于个人负担的自费住院医疗费用是否可用个人帐户支付？ (28)115、参保人回当地社保机构用个人帐户支付在定点医院结算时属于个人负担的自费住院医疗费用的，应提供哪些材料？ (28)116、定点医院怎样保存“东莞市社会保险入院情况登记及自费项目签字单”与“东莞市社会保险参保人住院信息确认书”？ (29)二、转院业务 (29)117、参保患者在哪几种情况下需要转院诊治？ (29)118、工作人员为参保人办理转院手续的流程是什么？ (29)119、定点医院为参保人办理转院时要注意哪些事项？ (29)120、社保部门规定的定点医院转院率指标是多少？ (30)121、办理社保转院时哪些情况需计入转院指标？哪些情况不计入转院指标？ 30 122、参保人转院发生的医疗费用，转出定点医院与社保经办机构按什么比例负担？ (30)三、门诊业务 (31)（一）个人帐户门诊业务 (31)123、POS机故障不能划个人帐户时，定点医院工作人员该如何处理？ (31)124、参保人在定点医院门诊转诊或特定门诊现场结算的属于个人负担的自费门诊费用是否可用个人帐户支付？ (31)125、参保人回当地社保机构用个人帐户支付在定点医院结算时属于个人负担的自费门诊医疗费用的，应提供哪些材料？ (31)（二）社区门诊业务 (31)126、主诊医生为转诊参保人提供诊疗服务时应注意哪些事项？ (31)127、定点医院主诊医生如何把握转诊参保患者的用药及诊疗？ (32)128、转诊参保人在定点医院现场结算报销时，经办人员应注意什么？ (32)129、转诊参保人哪些情况下不能在医院现场结算报销医疗费用？ (32)130、因设备故障、停电、“欠费”或与社保社区门诊系统中姓名不符等原因不能在定点医院现场办理转诊结算报销手续时，工作人员应如何处理？ (32)131、参保人在定点医院发生的转诊医疗费用，社保经办机构与定点医院怎样结算？ (33)四、特定门诊业务 (33)132、哪些参保人可用申请特定门诊？ (33)133、定点医院主诊医生怎样为参保人申报特定门诊？ (33)134、主诊医生怎样为符合特定门诊病种目录标准的参保人填报特定门诊疾病诊断证明？ (33)135、怎样为参保人申请泌尿系结石（体外碎石治疗）特定门诊病种？ (34)136、主诊医生在为参保人书写特定门诊处方时有哪些要求？ (34)137、基本医疗保险特定门诊或补充医疗保险特定门诊参保人在定点医院现场报销特定门诊费用时，有哪几种结算办法？ (34)138、因设备故障、停电、“欠费”或与社保社区门诊系统中姓名不符等原因不能在定点医院现场报销的应怎样处理？ (35)139、合并有基本医疗保险特定门诊病种和补充医疗保险特定门诊病种的参保人在医院特定门诊就诊时要注意哪些事项？ (35)140、怎样确定参保人同时合并有基本医疗保险特定门诊和补充医疗保险特定门诊病种？ (35)141、合并有基本医疗保险特定门诊病种和补充医疗保险特定门诊病种的参保人在定点医院现场报销特定门诊费用时，有哪几种结算办法？ (36)142、同时有基本医疗保险特定门诊和补充医疗保险特定门诊，其中一类特定门诊病种不可在定点医院现场结算报销的，另一类特定门诊病种可以在定点医院现场结算报销吗？ (36)五、诊疗一卡通 (36)143、我市新的社会保障卡是什么样的？ (36)144、东莞市社会保障卡在诊疗方面有哪些功能？ (36)145、参保人怎样在自助服务系统上挂号？ (37)146、参保人在自助服务系统上挂号后就诊时主诊医生应怎样处理？ (37)147、参保人就诊后怎样在自助服务系统上付费？ (38)六、低保补助 (38)148、低保对象在定点医院核付医疗保险待遇时，其低保待遇怎样享受？ (38)149、如何进行低保对象身份识别及低保救助待遇核算？ (38)七、有关管理 (39)150、对跨年度住院的医疗住院参保人，定点医院如何结算其医疗费用？ (39)151、社保部门怎样对定点医院进行医疗服务质量综合评价？ (39)152、根据医疗服务质量综合评价结果，社保部门对定点医院怎样处理？ (39)153、社保部门与定点医院进行日常信息沟通有哪几种渠道？ (39)154、定点医院应如何做好与社保部门的日常信息沟通工作？ (40)155、医疗保险办公室应当怎样设置？ (40)156、医疗保险办公室有哪些职责？ (40)157、定点医院社保服务项目怎样管理？ (41)158、定点医院的哪些事项变更时应到市社会保险行政部门办理变更手续？.. 41 159、定点医疗机构及其相关科室、工作人员社保违规的，应当怎样处理？.. 41第三部分工伤保险有关政策* (43)160、什么是工伤保险？ (43)161、哪些情况应当认定为工伤？ (43)162、哪些情况应当视同工伤？ (43)163、哪些情形不得认定为工伤或视同工伤？ (44)164、职工发生工伤时，应去什么医疗机构就医治疗？ (44)165、工伤职工因伤情严重需转市外定点医疗机构的，如何办理？ (44)166、工伤职工治疗工伤的费用，哪些由社保支付？ (44)167、哪种情况下工伤住院不能在医院现场报销？ (44)168、工伤医疗终结期一般不超过多少个月？最多延长多少个月？ (45)169、参保人如何办理工伤认定申请手续？ (45)170、申请工伤认定有什么时效规定？ (45)171、参加工伤保险的员工发生工伤，其用人单位未按时申请工伤认定如何处理？ (46)172、员工发生工伤超过一年未申请工伤认定如何处理？ (46)173、参保人因工伤在市内定点医疗机构门诊治疗的，应怎样挂号和使用什么处方？ (46)174、如何办理工伤保险门诊治疗报销手续？ (46)主要参考资料 (47)（注：本目录中标注“*”的章节为参考内容，本次考试不做要求。

医保门诊特殊慢性病标准慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，对患者的身体健康和日常生活造成了严重影响。

针对慢性病的治疗，医保门诊特殊慢性病标准起到了重要的作用。

本文将为您介绍医保门诊特殊慢性病标准及其相关内容。

一、什么是医保门诊特殊慢性病标准医保门诊特殊慢性病标准是指符合特定标准的患者，享受医保门诊特殊慢性病费用报销的政策。

这个标准是由卫生部门根据患者疾病类型和严重程度等因素制定的，旨在减轻患者的医疗经济负担，提高治疗效果，提供公平公正的医保政策。

二、医保门诊特殊慢性病标准的申请条件1. 疾病类型：符合指定的慢性病种类，如糖尿病、高血压、冠心病等。

2. 严重程度：患有特定疾病的患者需要满足一定的严重程度，如病情稳定但需要长期治疗、病情复杂需要特殊技术干预等。

3. 家庭经济状况：通常情况下，申请医保门诊特殊慢性病标准的患者家庭经济状况需满足一定的条件，即属于低收入人群。

三、医保门诊特殊慢性病标准的申请流程1. 登记：患者需向当地社区医院或政府医疗卫生机构登记，并提供相关证明材料，如病历、诊断证明等。

2. 审核：医疗卫生机构会对患者的申请进行审核，核实申请人的身份、病情和收入等情况，并将结果及时通知申请人。

3. 颁发：审核通过后，医保门诊特殊慢性病标准会颁发给患者，并告知相应的报销政策和操作流程。

4. 使用：在获得医保门诊特殊慢性病标准后，患者可按照相关政策享受费用报销和优惠待遇，但需遵守规定的操作流程和要求。

四、医保门诊特殊慢性病标准的优势和局限性1. 优势：a. 减轻患者经济负担：医保门诊特殊慢性病标准的实施，可以有效减轻患者因慢性病治疗而产生的经济负担，提高患者治疗的积极性。

b. 提高治疗效果：通过医保门诊特殊慢性病标准的支持和保障，患者可以及时接受规范的治疗，提高治疗效果和生活质量。

2. 局限性：a. 申请条件苛刻：有些患者由于疾病类型或严重程度的限制，并不符合医保门诊特殊慢性病标准的申请条件，导致无法享受相关政策。

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种是指一些特定的疾病，医保可以给予一定的报销比例来减轻患者的
负担。

不同地区的具体病种可能有所不同，在这里给出一些常见的医保门诊特定病种，包括但不限于：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、重性精神疾病、恶性肿瘤（癌症）。

各地具体的特定病种可以咨询当地的医保部门或医院。

申报材料通常包括以下几个方面：
1. 就诊医生的诊断证明：由医生出具的病情诊断证明，包括病名、病情描述等。

2. 治疗方案：由医生出具的治疗方案，包括治疗方法、用药方案等。

3. 医疗费用清单：包括挂号费、药物费用、检查费用等各项具体费用。

检查标准根据不同的特定病种而有所不同，一般需要医生开具相应的医疗检查单，在
规定的医疗机构进行相应的检查。

常见的检查项目包括：血压监测、血糖监测、心电图、超声心动图、肺功能检查、脑血流图等。

需要注意的是，不同地区的医保政策可能有所不同，具体的申报材料和检查标准可以
咨询当地的医保部门或医院。

特定门诊指引一、特定门诊待遇参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。

二、特定门诊病种目录及限额标准东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准注：①特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

②支付比例：特定门诊基本医疗费按75％（按月领取养老金的参保人按80％）核付。

③参保人患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

三、特定门诊办理1、一类特定门诊申报流程2、二类特定门诊申报流程（市内医院申报办理流程）3、二类特定门诊申报流程（市外医院申报办理流程）注意事项参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类，二类特定门诊疾病的，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。

四、特定门诊结算一类特定门诊就医及报销须知一、就医报销规定（一）就医点范围《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》中，有两家“特定门诊指定就诊机构”，和不超过三家“特定门诊选定医药机构”，参保人就诊时须按规定在“特定门诊指定就诊机构”就医，或经过所属镇（街）社区卫生服务机构转诊到“特定门诊选定医药机构”就医。

（二）就医及报销流程2011年1月1日起，参保人应先在“特定门诊指定就诊机构”就医并凭有关资料在现场办理结算报销手续。

因病情需要，经“特定门诊指定就诊机构”同意，可转诊到“特定门诊选定医药机构”就医购药并按规定办理结算报销手续：如转往已电脑联网的医药机构的，就诊完成后可凭有关资料在现场办理结算报销手续；如转往未电脑联网的医药机构的，则需个人垫付费用后30天内凭有关资料回所属镇（街）定点社区卫生服务中心办理结算报销手续（具体流程及所需资料见下“就医报销流程图”）。

东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2003.08.27•【字号】东社保[2003]51号•【施行日期】2003.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知（东社保[2003]51号）各镇人民政府（区办事处），市直副处以上单位，省属有关单位，各社会保障分局：为更好地保障参保人的基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，经市人民政府同意，从2003年9月1日起，进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准。

具体如下：一、综合基本医疗保险的年度最高支付限额，由5万元调整为7.5万元；住院基本医疗保险的年度最高支付限额，由3万元调整为3.5万元。

二、住院基本医疗费由分段支付比例在职85%、88%、90%，退休90%、93%、95%统一调整为在职95%、退休100%。

三、年度内住院发生超出基本医疗保险支付金额的基本医疗费，不足或等于10万元的，补充医疗保险基金由分段支付比例80%-70%统一调整为85%；超出10万元的，支付比例由60%调整为70%。

四、因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定转到非定点医疗机构治疗的，统筹基金各段支付比例由减少20%调整为减少15%。

在市内定点医疗机构住院，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到市外定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到非定点医疗机构住院的，由统筹基金不予支付调整为各段支付比例减少30%支付。

关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知东社保〔2008〕33号发布单位:东莞社保局发布时间：2008-5-8点击次数：20723大中小关闭窗口关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知各社会保障分局、参保单位：为贯彻落实《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号，以下简称“《通知》”），在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度，结合我市实际，现将有关事项明确如下：一、参保缴费（一）职工、灵活就业人员、城乡居民的医保费按原渠道统一按月征缴，其中职工个人负担部分由用人单位从职工工资中代扣代缴。

参保人办理停保的，已缴医保费不予退还。

（二）按规定随职工由用人单位办理参保的子女，医保费个人负担部分由职工缴纳，并由用人单位从其工资中代扣代缴。

二、参保人门诊就医点确定（一）社会保障部门（以下简称“社保部门”）按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构（以下简称“定点社区卫生服务机构”）作为村（居）委会辖区内参保人的门诊就医点（以下简称“指定门诊就医点”）；属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。

本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会的，经居住地村（居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，定点社区卫生服务机构必须接收。

参保人凭居住地村（居）委会出具的接收证明、身份证及户口簿等有关资料到居住地社区卫生服务中心办理登记手续，并报社保部门核准备案。

（二）属以下情况的，可按以上第（一）点规定变更参保人门诊就医点，变更次月起生效，其余情况参保人指定门诊就医点不予变更：1.用人单位迁移；2.参保人转换工作单位；3.本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更；4.社保部门规定的其他情况。

三、基本医疗保险待遇（一）参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受基本医疗保险待遇（以下简称“医保待遇”）。

2021年广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（完整版）一、高血压病（一）准入标准。

参保地规定的具有门诊特定病种资格认证资质的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）按照高血压病临床诊疗规范确诊的。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

二、糖尿病（一）准入标准。

定点医疗机构按照糖尿病临床诊疗规范确诊的。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

三、冠心病（一）准入标准。

定点医疗机构按照冠心病临床诊疗规范确诊的。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

四、慢性心功能不全（一）准入标准。

定点医疗机构确诊符合下列第1项标准，且同时符合第2-4项标准中任一项的：1.器质性心脏病病史，合并慢性心功能不全（包括左心功能不全、右心功能不全）。

2.胸部X线提示心影增大、肺淤血、肺水肿等。

3.血液NT-proBNP。

年龄50岁以下>450pg/ml；年龄50-75岁>900pg/ml;年龄75岁以上>1800pg/ml或血液BNP>400pg/ml。

4.超声心动图提示心脏扩大，可能存在瓣膜狭窄或关闭不全，LVEF<40%或LVEF≥40%，合并左心室肥厚、心脏舒张功能异常；存在右心衰竭时可见三尖瓣环收缩期位移降低。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

五、脑血管疾病后遗症（一）准入标准。

定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.脑血管疾病病史。

2.急性期6个月后，仍遗留以下症状或体征中的2种或2种以上的：遗留有偏瘫半侧肢体障碍、肢体麻木偏盲失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构音困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、二便障碍、发作性抽搐等。

东莞医保特定门诊如何申请申请材料1、到社保分局申请特定门诊所需材料(1)市内定点医院就诊的提供《东莞市特定门诊诊断证明》;市外医院就诊的提供的疾病诊断证明;(2)近期(3个⽉以内)的门诊病历或出院⼩结等资料;(3)疾病确诊检查结果报告复印件(肾、⼼脏、⾻髓等移植术...想要了解更多关于东莞医保特定门诊如何申请的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。

申请材料1、到社保分局申请特定门诊所需材料(1)市内定点医院就诊的提供《东莞市特定门诊诊断证明》;市外医院就诊的提供的疾病诊断证明;(2)近期(3个⽉以内)的门诊病历或出院⼩结等资料;(3)疾病确诊检查结果报告复印件(肾、⼼脏、⾻髓等移植术后的患者须提供⼿术纪录或术后相关检查结果报告复印件);(4)⾝份证双⾯及社保卡背⾯复印件。

2、到指定社区门诊就医点申请特定门诊所需资料(1)《东莞市社会基本医疗保险⼀类特定门诊申请表》;(2)近期(3个⽉以内)的门诊病历或出院⼩结、疾病诊断证明(⼀级及以上医院)等资料;(3)疾病确诊检查结果报告复印件;(4)⾝份证双⾯及社保卡背⾯复印件。

办事程序1、到就近社保分局申请特定门诊的办理流程综合基本医疗保险参保⼈、患⼆类特定门诊病种疾病的⾮综合险参保⼈及已办理异地就医登记参保⼈按下述流程办理：(1)参保患者在医院(⼀级或⼀级以上)就诊;(2)主诊医⽣为参保患者提出特定门诊申请：在市内定点医院就诊的，在门诊就诊或出院时向医院提出申请，领取由主诊医师填写并经医院审核盖章的《东莞市特定门诊诊断证明》;在市外医院就诊的，在门诊就诊或出院时由主诊医⽣为参保患者开出《疾病诊断证明》;(3)凭上述资料到就近的社保分局申请特定门诊;(4)经审核批准后领取《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。

2、到指定社区门诊就医点申请特定门诊的办理流程患有⼀类特定门诊病种疾病的⾮综合险参保⼈按下述流程办理：(1)参保患者在指定门诊就医点就诊;(2)主诊医⽣根据病情为参保患者提出特定门诊申请，填写《东莞市社会基本医疗保险⼀类特定门诊申请表》，并协助备齐上述资料;(3)由本镇(街)社区卫⽣服务中⼼进⾏病情确认;(4)领取《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。

东莞市社会基本医疗保险规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府令（第135号）《东莞市社会基本医疗保险规定》已经市人民政府同意，现予发布。

市长袁宝成东莞市人民政府2013年9月12日东莞市社会基本医疗保险规定第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本规定。

第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。

政府建立社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）制度和补充医疗保险制度。

基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式。

第三条基本医疗保险的建立遵循城乡一体、全民医疗保障的原则；坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则；坚持属地管理、因地制宜、量力而行的原则。

基本医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条基本医疗保险水平必须与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。

基本医疗保险由市人民政府统一实施，运用行政、经济、法律等手段保证基本医疗保险基金的筹集和支付。

市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，对基本医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。

市人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第五条基本医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，以基本医疗保险推动医药卫生体系完善，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第六条市社会保险行政部门主管并负责组织实施基本医疗保险工作，社会保险经办机构负责具体经办。