卫生院中医科诊疗常规
第二章动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症(ASO)是一种常见的中老年四肢血管疾病,以下肢多见,是全身性动脉硬化的局部表现。本病多发于50岁以上者,男女之比为6:1,由于下肢病
变动脉出现管腔狭窄或闭塞,使得肢体组织缺血,以致发生溃疡或坏死,预后不良。
动脉硬化性闭塞症在中医学中属“脱疽”范畴。由于高年脾肾之气渐衰,运化失司;加之膏粱厚味太过,痰浊内生,凝滞脉络,导致痰瘀互结,日久脉道闭塞,肢体失于濡养,终成脱疽之病。
1 诊断
1.1 临床表现
1.1.1 症状:本病最早出现的症状有患肢稍冷,轻度麻木,活动后易感疲乏,并
逐渐出现间歇性跛行。病情继续发展,患肢在安静状态下出现持续性静息痛,于夜间尤甚,严重影响患者的睡眠和日常生活。
1.1.2 体征:早期足背动脉和胫后动脉搏动可减弱或消失,以后腘动脉及股动
脉搏动也可能逐渐消失,肢端皮肤苍白,静脉充盈时间和皮肤色泽恢复时间都有延迟。到病变后期出现组织营养障碍性病变,如足趾冰冷、发绀、溃疡、坏疽、趾甲增厚或变形等。
1.2 辅助检查
1.2.1 患肢抬高及下垂试验:把肢体抬高45度持续2分钟,观察足底面的皮色,如果患肢侧支循环不足,则足底显示苍白。然后让患者坐起使肢体下垂,观察足背静脉充盈及足部位发红时间,正常人的静脉充盈时间在20秒以内,发红时间在10秒以
内。如果发红时间在15秒以上为中度缺血,30秒以上为明显缺血,60秒以上为重度缺血。
1.2.2多普勒超声检查:能明确双下肢动脉管腔内斑块形成或闭塞程度。
1.2.3 动脉造影:能正确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞段远侧动脉主干的情况,是目前最有价值的检查,对手术适应证和手术方法的选择都有重要的意义。
1.3 诊断标准
依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。
1.4 分期分型
1.4.1 一期(局部缺血期):患肢末节出现发凉、怕冷、疼痛、麻木,每步行
500 米~1000米左右路程,即觉足掌板硬,小腿发胀疼痛而出现跛行,休息3~5分钟
后发胀感即可缓解。如再步行相近路程,又可出现跛行。患足可出现轻度肌萎缩,皮肤干燥,皮色淡红,皮肤温度低于健侧,患足出现出汗减少,趾甲生长缓慢。足背动脉可减弱或消失。
1.4.2 二期(营养障碍期):患肢发凉、怕冷、疼痛、麻木,间歇性跛行加重。
出现静息痛,夜间疼重,难以入眠。患肢肌萎缩明显,
皮肤干燥、脱屑,趾毛脱落,足不出汗,趾甲肥厚变形生长缓慢,皮色苍白或紫红,足背动脉搏动消失。
1.4.3 三期(坏死期):二期症状及营养障碍征象加重,足趾出现紫红肿胀,发生溃疡或坏疽,也可呈足趾干瘦紫黑而发生干性坏疽。坏疽可先为一趾、数趾或足前部,可向近端蔓延。溃疡扩大加剧,使足前部或全足红肿。溃疡坏疽可引起剧烈疼痛,持续发热。经治疗红肿可消退,溃疡难以愈合,坏疽可局限。若坏疽持续发展至足背
及踝部以上,周围红肿、发热,剧痛难以控制,且持续时间较长者,患者可出现乏力、倦怠、胃纳减退、口干渴,重者可出现壮热神昏、形体消瘦等症状。
1.5 鉴别诊断
1.5.1 血栓闭塞性脉管炎:本病多见于男性青壮年,是一种慢性、周期性加剧的全身中、小动脉阻塞性疾病。主要累及下肢的足背动脉、胫后动脉或股动脉等。并有50%患者在发病早期或发病过程中在小腿、足部等处出现游走性静脉炎。
1.5.2 多发性大动脉炎:多见于青年女性,主要为主动脉和其分支颈动脉、锁骨下动脉起始部发生狭窄和闭塞,由于病变部位不同,可出现脑、肾、上肢或下肢缺血症状。
1.5.3 神经源性跛行:腰椎间盘突出、坐骨神经痛、多发性神经炎疾患与ASO 早、中期症状相似。但椎间盘突出患者的疼痛可因运动而加剧,疼痛在大腿、小腿外侧,而动脉搏动存在。其他神经病变可经过各种放射和感觉减退或消失以及各种神经学体征的检查与
ASO相鉴别。
2 辨证
2.1 阳虚寒凝证:患肢冰凉,喜暖怕冷,肤色潮红,麻木酸胀,肢端疼痛,遇冷加重,舌淡苔薄白,脉沉细而迟。
2.2 痰瘀互结证:肤色苍白,患肢发凉,麻木刺痛,间歇跛行,或肢端干性坏疽,溃疡光亮少脓,伴头晕、失眠、耳鸣、便秘,舌淡苔白腻,脉弦滑。
2.3 热毒蕴结证:患肢皮肤紫黑、肿胀、灼热、剧痛,便秘,尿赤,舌红苔黄,脉弦滑而数。
此外,临床上还可见其他一些证候,以及证候兼杂相见,可根据临床具体情况进行辨证。
3 治疗
3.1 手术治疗
3.1.1 动脉腔内成形术:单独或多处短段狭窄者,可经皮穿刺向狭窄的动脉段,插入带气囊的导管,然后使气囊在适当的压力下突然膨胀,扩大病变的管腔。
3.1.2 旁路转流术:采用自体大隐静脉或人造血管,于闭塞段的近、远侧之间行搭桥转流。腹主-股总动脉闭塞者,可采用腹主-股总动脉旁路手术。
3.2 药物治疗
3.2.1 中药内服治疗
3.2.1.1 阳虚寒凝证
治法:温阳散寒,活血通脉。
方药:阳和汤加减。党参15g,黄芪15g,熟地黄15g,鹿角霜15g,当归15g,赤芍12g,牛膝12g,桂枝10g,干姜6g,麻黄6g,白芥子6g,陈皮6g,甘草6g。
3.2.1.2 痰瘀互结证
治法:软坚化痰,祛瘀清脉。
方药:海藻30g,生牡蛎30g,鸡血藤15g,当归15g,白芍15g,地龙10g,牛膝
10g,生地黄15g,元参15g,通草6g。
3.2.1.3 热毒蕴结证
治法:清热解毒,活血化瘀。
方药:四妙勇安汤加味。金银花30g,蒲公英30g,地丁30g,元参15g,当归15g,黄芪15g,生地黄15g,丹参15g,牛膝12g,连翘12g,黄芩12g,黄柏12g,贯众12g,红花12g,乳香3g,没药3g。
3.2.1.4 常用中成药:通塞脉片,每次5片,每日3次。
3.2.1.5 院内制剂:脉管炎胶囊,每次5粒,每日3次。
3.2.1.6中药静脉输液治疗:
血塞通注射液,0.75g,加入生理盐水500ml中,静脉滴入,2周为1疗程,共2
个疗程。
葛根素注射液,0.4g,加入生理盐水500ml中,静脉滴入,2周为1疗程,共2个疗程。
3.2.2西药治疗
