放射科质控方案

1
东营市人民医院影像专业质控中心考核方案
分值 评审内容及评审方法 评分标准 得分

组
织
管
理
20
分

4分 建立科主任对科室的统一管理体系，科主任应具备本科学历、副高级职称以上(查任命书；科主任职称) 科室无统一管理扣2分；科主任学历不够扣1分，职称不够扣1分，本项
分值扣完为止。

4分 从事放射工作人员应具备医学相关教育经历或接受相关培训(查科室工作人员教育与培训经历；查放射工作人员证) 无学历证书或放射相关培训上岗每人扣1分；无《放射工作人员证》上岗每人扣1分；诊断医师无《医师执业
证书》单独上岗每人扣1分；本项分
值扣完为止。

4分
从事CT、MRI、DSA方面工作人员应具备全国统一颁发的大型医疗设备上岗证(查相关检查室人员《大型医疗设备上岗证》。 无《大型医疗设备上岗证》在相关检
查科室上岗每人扣1分，本项分值扣
完为止。

4分
放射科工作人员应至少划分医生和技术人员；开展DSA、CT、MRI业务应配备护理人员(查排班表；人员查询) 无医生、技术员划分扣2分；相关检
查室无护理人员扣1分；护理人员无
《护士执业证书》单独上岗每人扣1
分；本项分值扣完为止。

4分
X线、CT、DSA等设备机房防护达标(查看防护设施；查卫生监督所《卫生监督评价报告书》或《放射安置安装许可证》) 无卫生监督所《卫生监督评价报告书》
或《放射安装许可证》扣2分；机房
门口无辐射防护警示扣2分。

3分
根据实际情况和条件制订各个岗位的岗位责任制 (查有无制度；文字资料与落实措施；工作人员知晓情况) 有岗位而无相应岗位职责缺一项扣1
分；工作人员不知晓每人次扣0.5分；
本项分值扣完为止。

3分
根据实际情况和条件制订各级医师、技师、护士的职责(查有无制度；文字资料与落实措施；工作人员知晓情况) 有人员而无相应的人员职责缺一项扣
1分；工作人员不知晓每人次扣0.5
分；本项分值扣完为止。

3分 根据实际情况和条件制订每日读片制度；技术读片每月一次(查有无制度；诊断与技术读片完整性与连续无诊断与技术读片制度缺一项扣1分；读片记录不完整半年内缺10次以
内扣1分，缺10次以上扣2分，缺1
2

科 室 规 章 制 度 45 分 性) 月以上该项不得分。
3分
根据实际情况和条件制订定期的（原则上一周1次）疑难片讨论制度(查有无制度；记录的完整性与连续性) 无疑难片讨论制度扣1分；记录不全
半年内缺10次以内扣1分，缺10次
以上扣2分。

3分
很据实际情况和条件制订影像、临床、病理随访制度(查有无制度；查随访资料的完整性与连续性；诊断不符合病例有反馈和讨论) 无随访制度扣1分；资料不完整扣1
分；无反馈和讨论扣1分。

3分 根据实际情况和条件订制各种设备的操作规程(查有无制度；文字资料与落实措施) 有设备而无相应的操作规程缺一项扣1分；落实不好扣1分；科室半数以
上的设备无操作规程该项不得分。

3分 根据实际情况和条件制订接诊登记、影像资料的存档和保管制度(查有无制度；抽查连号X线、CT、MRI照片或光盘各100份按姓名、片号检索) 无接诊登记、影像资料的存档和保管制度扣1分；X线、CT、MRI照片缺一份扣1分，本项分值扣完为止。

3分
根据实际情况和条件订制各种设备的专人负责、维护和保养制度(查有无制度；是否专人负责；机器维修与保养记录) 无设备维修和保养制度扣1分；设备
无专人负责扣1分；运行维护与保养
记录不全扣1分，缺一月以上该项不
得分。

3分 制订药物、造影剂的保管和使用制度(查有无制度；有无知情同意书；药物及造影剂使用后记录率是否达100％ 无药物、造影剂的保管和使用制度扣1分；使用药物、造影剂无知情同意书缺一项扣1分；造影剂使用后记录
不完整＜100％每低1％扣1分；本项
分值扣完为止。

3分 根据实际情况和条件订制各级人员定期学习制度(查有无制度；文字资料与落实措施) 无定期学习制度扣1分；一项无落实扣1分；本项分值扣完为止。

3分 制订接触X线工作人员的身体检查制度和防护措施(查有无制度及措施；执行情况) 无制度扣1分；无措施扣1分；无定期身体检查扣1分。
2分
制订接受X线检查患者的防护制度（查有无制度、流程、培训和落实） 无制度、流程扣1分；有制度、流程
无培训和落实扣1分。
3

2分 医院制订定期的患者和临床科室对放射科满意度调查制度(查有无制度；记录完整性与连续性) 无定期的患者对放射科满意度调查制度扣1分；无定期的临床科室对放射科满意度调查制度扣1分；满意度＜
90%每低1%扣0.2分；本项分值扣完
为止。

2分
放射科急危重症患者抢救制度（查有无制度、流程、培训和落实） 无急危重患者抢救制度、流程扣1分；
有制度、流程无培训、落实扣1分。

3分
医疗差错事故的登记及处理制度(查有无制度；记录完整性与连续性) 无医疗差错事故的登记及处理制度扣
2分；记录不完整扣1分。

3分
有图像质量评价小组，每月对图像质量进行评价（查文字资料；评价记录） 无小组扣2分；缺一个月评价扣1分；
本项分值扣完为止。

工
作
质
量
35
分

2分 CR、DR片甲级片率≥40%
甲级片率每下降1%扣0.2分，本项分
值扣完为止。

2分 CR、DR重摄片率≤2%( CR、DR查光盘连号原始图像100份，计算重拍片率) X片废片率(重摄片率)升高1%扣0.5分，本项分值扣完为止。

2分
CT诊断报告与手术病理符合率≥90%(病案室随机抽查100份同时有CT诊断和病理诊断的病历，计算符合率) CT诊断报告与手术病理符合率每下
降1%扣1分，本项分值扣完为止。

2分
MR诊断报告与手术病理符合率≥90% (病案室随机抽查100份同时有MRI诊断和病理诊断的病历，计算符合率) MRI诊断报告与手术病理符合率每下
降1%扣1分，本项分值扣完为止。

1.5分 设备的完好率≥95%
每下降1%扣0.1分，本项分值扣完为
止。

1.5分 X光片阳性率≥50%
每下降1%扣0.1分，本项分值扣完为
止。

1.5分 CT片阳性率≥60%
每下降1%扣0.1分，本项分值扣完为
止。
1.5分 MRI片阳性率≥60% 每下降1%扣0.1分，本项分值扣完为
4

止。
2.5分
患者对放射科的满意度≥95%，临床科室对放射科的满意度≥95%。 每一项下降1%扣0.1分，本项分值扣
完为止。

2.5分
平片急诊取报告时间≤30min(查20份急诊报告单存根中报告时间与照片上反映的接诊时间，计算出报告时间)。 一向不符合扣1分，本项分值扣完为
止。

2.5分
CT片急诊取报告时间≤30 min(查20份急诊报告单存根中报告时间与照片上反映的接诊时间，计算出报告时间)。 一份报告时间不符合扣1分，本项分
值扣完为止。

2.5分 X线片平诊取报告时间≤2h(中午与晚上下班时间除外，查20份X线片平诊报告单存根中报告时间与照片上反映的接诊时间，计算出报告时间)。 一份报告时间不符合扣1分；确实需要会诊者不予扣分，但要有疑难片讨论记录。
2.5分
CT片平诊取报告时间≤24h(查20份CT平诊报告单存根中报告时间与照片上反映的接诊时间，计算出报告时间)。 一份报告时间不符合扣1分；确实需
要会诊者不予扣分，但要有疑难片讨
论记录。

2.5分
MRI片平诊取报告时间≤24h(查20份MRI片平诊报告单存根中报告时间与照片上反映的接诊时间，计算出报告时间)。 一份报告时间不符合扣1分；确实需
要会诊者不予扣分，但要有疑难片讨
论记录。

2分
X线检查技师签名率100%(随机抽查50份申请单存根)。 每一份不签名扣1分，本项分值扣完
为止

2分
CT、MR检查技师签名率100%(随机抽查50份申请单存根)。 每一份不签名扣1分，本项分值扣完
为止

2分
诊断报告双签名率100%(急诊、临时报告除外)。 每一份不合格扣1分，本项分值扣完
为止
合计总分100 合计得分