临床护理工作日志

临床护理工作日志 Ting Bao was revised on January 6, 20021题目_急性阑尾炎姓名杨旭学号0761系（院）淄博职业学院西校区护理系________ 班级 11五专一班指导教师纪青职称讲师2016 年 03 月 12 日一、接诊该患者第一天(一)患者的一般情况患者: 吴培龙床号: 21 年龄: 32 住院号: 019302入院日期: 2015 10 / 21 手术日期: 2015 10 / 21 过敏史: 无手术史：无文化水平: 大学宗教信仰: 无职业: 工人经济状况: 良好家庭支持系统: 有家属陪伴(二)诊断急性阑尾炎(三)病史主诉：右下腹痛7小时现病史：患者持续性上腹痛，阵发性加剧，逐渐转移右下腹疼痛，随即到我院就诊，门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗，病人自发病以来，无心悸，无呼吸困难，神志清楚，饮食休息欠佳，大小便未见明显异常(四)今日治疗医嘱：静脉输液：复方氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠处理/护嘱: 护理常规外科护理常规级别一级饮食禁饮食监测生命体征频率: 每一小时监测一次呼吸：______18/分_______________________活动:__卧床休息__________________________________________________特殊: 无药物一览表(五)辅助检查(六)系统评估与护理计划住院病人首次护理评估单科别普外科床号 21 住院病历号 019302 姓名吴培龙性别：√男□女出生： 1984 年 07 月 18日年龄： 32 岁（说明：按公历填写；年龄为实足年龄）文化程度：□文盲□小学□初中□高中∕中专√大专□本科及以上入院时间： 10月 21 日10时 32 分联系电话门（急）诊诊断：急性阑尾炎入院方式：√步行□扶行□轮椅□担架□其他（说明：如拄拐杖等）主诉：转移性右下腹痛7小时入院介绍：√入院须知√环境设施√经管医护人员√饮食√安全管理制度（说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）√告知疾病相关知识说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；其他术后去枕平卧6小时，禁食禁饮，保持引流管，尿管通畅防止扭曲脱落｛说明：病区便民措施；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）｝基本情况评估意识状态：√清楚□模糊□昏睡□昏迷营养：√正常□肥胖□消瘦□恶病质体位：√主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位(说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等 )√俯卧位□其他（说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内）皮肤黏膜：√正常□压疮□烫伤□外伤□其他｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。

糖尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。

｝饮食：□普食□半流质□流质√禁食□鼻饲□治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食）排便：√正常□便秘（1次∕日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次∕日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他（脓血便、陶土样大便）排尿：√正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他过敏史：药物：√无□不详□有食物：√无□不详□有吸烟：√无□有饮酒：□无√偶尔□经常□每天情绪：√正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他跌倒风险评估生活自理能力：√完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史：√无□有活动能力：√正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他（说明:如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力）辅助用具：√无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他（说明：如果勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法）睡眠：√正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠（药物辅助：□无□有）（说明：如果有睡眠质量差等情况，一定要在入院介绍后面注明宣教措施）视力：□正常√配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明表达能力：√正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍其他（说明：如果是聋哑，选择语言障碍，同时要在“其他栏”注明“聋哑”）慢性病：√无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他（如:白内障）（说明：如勾了心脏病高血压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识）药物治疗：√无□有（说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压药，写具体的药名）其他：（说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等；有听力障碍（耳背或耳聋）也在此注明。

★凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况，如留陪、护栏、约束等。

）疼痛评估性质有：疼痛：□无√有（部位：右下腹；性质（钝痛、针刺样疼痛、胀痛、刀割样疼痛、电击样疼痛等）；持续时间 7小时（说明：持续时间要和主诉相符）疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；√7~9分非常痛；□10分痛10 （说明：疼痛程度超过7分，要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教）健康教育认知评估宗教信仰：√无□佛教□基督教□天主教□其他对疾病的认识：□认识√部分认识□不认识对健康知识的需求：√有需求□无需求其他：在院保管好自己的财务，防止跌倒，压疮的发生｛说明：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。

院外带入2008年4月14日10pm置入的胃肠减压引流管（或院外带入胃肠减压引流管1根；或患者自述置管10余天，具体置管日期、时间不详）与医生记录应相符｝护士签名：荣雪燕(七)护理总结报告第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者因“右下腹痛7小时”入院，查体T：37℃ P：72/分 R：18/分BP：130/80mmg心肺听诊无异常，右下部有压痛无反跳痛，肝脏肋下无触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，未听及血管杂音，结肠充气实验阴性，腰大肌检测阴性。

2015年10月21日我院阑尾B超检测显示右腹部有包块长约35，边界清晰。

本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）1，进行入院宣教，自我介绍，协助患者熟悉病区环境。

2，讲解医院规章制度，查房时间，探视时间3，注意财产安全，人身安全4，说明患者主治大夫，责任护士，护士长及科主任5，测量生命体征，询问有无药物过敏史，有无糖尿病，高血压，冠心病病史，填写评估单。

6，完善术前各种检查，抽血化验血常规，丙型肝炎抗体，乙型肝炎抗体以及青霉素皮试。

7，穿病号服、备皮、导尿8，给予适当的心理护理患者当前的状态如何下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神智清楚，精神尚好，呼吸平稳，睡眠欠佳，大小便正常，右下腹持续疼痛。

下一班人员要关注的治疗及/或护理:预10月21日17时进行“腹腔镜阑尾切除术”手术，准备好心电监护仪，氧气装置。

铺好麻醉床保持室内环境干净整洁，及时送病人去手术室，术后保持患者引流管导尿管通畅，腹部敷料干燥，医嘱外护理一级护理，禁食，做好切口护理密切观察病情，指导术后护理预防压疮发生，做好记录。

二、患者动态病情变化及护理护理记录单(一）病史演变（包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）患者于2015年10月21日在我院查出“急性阑尾炎”，主诉：右下腹痛7小时。

患者现为右下腹阵发性钝痛，程度中等无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无心悸，无呼吸困难，无畏寒、发热、反酸等症状。

逐急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收住我科。

患者自发病以来饮食、睡眠差、大小便未发现异常。

在科室对患者进行抽血化验尿检及腹部B超、床旁心电图等检查。

患者于2015年10月21日17时30分进行全麻下腹腔镜阑尾切除术，手术顺利术中患者情况平稳，麻醉满意阑尾送术后病理。

患者术复查血常规、肝功、肾功。

进行输液消炎，每一小时检测生命体征在，观察引流量并做好记录。

（二）治疗变化：医嘱: 静脉注射：注射用奥美拉唑钠，甲硝唑氯化钠注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠。

治疗/护嘱:药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途护理措施给药时间径甲硝唑氯化钠注射液消炎250ml ivdrip 用药期间误饮酒bid注射用奥美拉唑钠保护胃黏膜60mg ivdrip 不宜同时服用抗酸剂st葡萄糖氯化钠维持人体正常血液细胞500ml ivdrip 不宜输入过快st维生素B1注射液在体内与焦磷酸形成辅酸酶im 注射时偶有过敏反应qd（三）实验室检查及辅助检查血生化肝功能□出凝血血常规□ C-反应蛋白□血培养□血沉□ AFP□胸片心电图□其他：腹部B超（四）护理问题及针对性护理措施护理问题:1，疼痛：与手术切口有关，观察疼痛的性质程度及时告诉医生，控制感染2，舒适的改变：与切口疼痛有关，提供舒适的环境，遵医嘱给予止痛药消炎药，做好切口处理，尽可能满足患者的合理需求。

3，自理能力下降：按时巡视病房，及时发现患者的需求，鼓励患者力所能及的自我护理。

4，焦虑：积极主动关心病人，做好心理护理增强战胜疾病的信心。

5，潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，护理措施:术前护理：心理护理，减轻患者的焦虑情绪，定时检测生命体征，采用半卧位，腹部症状和体征，避免增加肠内压力和腹壁张力，疾病观察期间输液应用抗生素，禁食以避免导致阑尾穿孔或炎症扩散。

术后护理：密切观察生命体征和病情变化，全麻手术术后去枕平卧6小时改为半卧位，减少切口疼痛利于呼吸和引流，切口敷料有渗血渗液及时更换，观察切口愈合情况，引流管保持通畅，避免受压打折堵塞，记录引流液颜色、性质和量。

术后禁饮食，术后用抗生素控制感染，预防并发症，鼓励患者早起运动，促进肠蠕动恢复，减少肠黏连发生术后7天禁忌灌肠，观察并发症的发生。

（五）健康宣教1，保持良好的饮食和卫生习惯，多吃新鲜的水果蔬菜。

2，及时治疗好肠道疾病，早期多下床活动，预防肠黏连。

3，保持切口干燥，避免大便干结。

4,出院后2-3天回院换一次药，手术后7天可拆线。

5，出院后若有腹胀腹痛及时到医院就诊。

（六）收获及心得急性阑尾炎是在普外科常见的疾病，有单纯性和化脓性阑尾炎，严重的会导致肠梗阻和中毒等全身症状。

了解治疗药物有青霉素、头孢类、低分子肝素钙、人血白蛋白、肝素、左氧氟沙星、注射用氨基酸、甲硝唑、维生素B1等。