新改进后护理常规

上海梅山医院——护理部

文件名称：普外科一般护理常规

修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富

修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月

执行时间：2013年7月1日

【观察要点】

1.全身营养状况。

2.胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。

3.生命体征：T P R BP. 正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。

4.引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。

5.术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。

6.术后并发症的观察。

【护理措施】

一、术前护理

1、执行外科疾病术前护理常规

2、饮食指导 根据病情，指导患者禁食或高蛋白质、高能量、高维生素饮食。

3、呼吸道护理

有吸烟嗜好者劝其戒烟。教会患者深呼吸、有效咳嗽排痰的方法。

4、胃肠道准备 根据医嘱进行相应的准备

5、术前一日准备

沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血。术前1天晚灌肠。急诊手术患者免于灌肠。术前1天晚清淡易消化饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。保持病室安静、整洁，睡眠欠佳者根据医嘱应用镇静药。

6、术日晨准备

测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高或女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。

7、去手术室前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，如负压球、引流球、吸氧装置、心电监护仪、气管切开包等。

二 术后护理

1、执行外科疾病术后护理常规

2、执行各类麻醉后护理常规

3、体位 全麻未清醒者平卧头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高30°~ 45°。

4、活动 鼓励床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐步增加

活动量

5、饮食

根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐，逐步恢复正常饮食。

6、并发症预防 1）尿潴症

术后早期督促并协助患者床上排尿，发生尿潴症留后采用诱导排尿，如无效给予导尿。

2）感染 禁食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗。

8、健康教育及出院指导

根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体的可操作性指导。

【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[2]陈孝平.外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[3]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社.2012.

上海梅山医院——护理部

文件名称：普外科危重患者护理常规

修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富

修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月

执行时间：2013年7月1日

【护理措施】

1、为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救物品。

2、快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。

3、病情评估与紧急处置：密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入液量、症状和体征。 1）呼吸困难和窒息

甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者主诉的同时，密切观察呼吸，发音和吞咽状况，及早发现通知医师，配合抢救。应急措施：因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿，结扎岀血的血管；若呼吸无改善则需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；如无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。

2）感染性休克

在感染基础上出现体温>39℃或不升，烦躁不安，神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。应急措施：首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。

3）低血容量性休克

患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施：补充血容量，积极处理原发病，制止岀血。

4）术后岀血

密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施：少量出血时，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量岀血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。

5）绞窄性肠梗阻/绞窄性疝

肠梗阻患者若呕吐物或肠胃减压引流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激明显，感染征象体征，腹部局部隆起或有肿块。应急措施：立即汇报医师，做好术前准备。

4、体位

结合病情，一般给予半卧位休息，利于呼吸和引流；休克患者取休克体位（头和躯干抬高20°—30°，下床抬高15°—20°），以增加回心血量；呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。

5、饮食护理

休克、岀血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液，低蛋白血症者给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等，高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量>2000ml。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物，如：香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。

6、安全护理

妥善固定各种管道，保持管道的通畅，如胃管、CVC、PICC导管、腹腔引流管、尿管等，注意无菌技术操作，严防滑脱和逆行感染。对昏迷、神志不清，烦躁不安的患者应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。进行Braden评分<11分时，应使用气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。

7、用药观察

严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。

8、心理护理

加强巡视，多与患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。

【参考文献】

[1]李乐之.路潜.外科护理学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社.2012.54-55.248.

上海梅山医院——护理部

文件名称：普外科麻醉后患者护理常规

修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富

修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月

执行时间：2013年7月1日

【观察要点】

1、观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。

【护理措施】

1、根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。

2、动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日一次。

3、检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4、遵医嘱吸氧2-1L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

5、体位

全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧；清醒后若无禁忌，取半卧位；椎管内麻醉术后去枕平卧6小时，若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身，活动肢体。

6、饮食 根据医嘱给予饮食。

7、妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。 8、保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。

【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京.：人民卫生出版社，2006:34-41

[2]霍孝蓉.护理常规[M].东南大学出版社，2012:68.

上海梅山医院——护理部

文件名称：普外科肠内营养患者护理常规

修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富

修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月

执行时间：2013年7月1日

【观察要点】

1、腹痛、腹胀、腹泻 观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。

2、便秘 增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。

3、胃潴留

经胃喂养着第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次；胃残余量大于500ml时遵医嘱暂停所以。

4、管道堵塞

妥善固定，定期更换喂养管有效预防堵管的发生；连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。

5、误吸

鼻饲时若病情允许应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择合适胃管；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；必要时每4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动1次/4h。

6、代谢并发症 遵医嘱监测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。

【护理诊断/问题】

1、焦虑

2、有鼻、咽、食管损伤的危险

3、有误吸的可能

4、潜在并发症：腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞

【护理措施】

1、心理护理

2、管饲护理

1）体位 肠内营养输注时，床头抬高30°

2）营养管

放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。妥善固定，防止滑脱。给予营养液前后需用生理盐水或温开水20ml冲洗，保持通畅。