煤业“三违”管理表（三）
三违罚款单
三违人员时间
地点
三违事实
处罚金额处罚单位安全矿长审批签字：
备注：1、本罚款单由安全矿长审批后送交人事科进行扣罚。
2、本罚款单一式三份，安监站、人事科、责任人各一份。
三违人员帮教培训记录
时间地点帮教人培训人
违章人
谈心、帮教内容
培训内容考核成绩
备注：此表一式两份，一份安监站留存，一份培训科留存。
三违人员通知单
年月日姓名所属单位
三违现象
处理意见
上述行为属于三违，按照同生煤业公司“三违人员管理办法”规定，决定给予责任人罚款元，由培训科负责对其进行脱岗培训天，并在全矿公示亮相。
备注: 本单一式四份，安监站、培训科、单位、责任人各一份。
同生煤业公司“三违”人员登记台帐
档案编号姓名所属单位职务
“三违”内容
备注时间原因
1501001 1501002 1501003 1501004 1501005 1501006 151007 151008 151009 151010 151011 151012 151013 151014 151015 151016 151017 151018
151019
煤业“三违”管理表（五）
三违人员安全保证书（工人范文）
尊敬领导：
我是单位一名工人，叫,因月日，在地点，违章作业，造成了安全隐患，经过安全培训使我深刻认识到
我保证在今后的工作中做到
保证人：
家属（互保对象）
区（队）安全负责人
区（队）长
安全副矿长
煤业“三违”管理表（五）
三违人员安全保证书（工人范文）
尊敬领导：
我是单位一名工人，叫,因月日，在地点，违章作业，造成了安全隐患，经过安全培训使我深刻认识到
我保证在今后的工作中做到
保证人：
家属
区（队）书记
安全副矿长
矿长
煤业“三违”管理（表六）
三违人员安全回访记录单
三违情况
基本状况
姓名单位岗位
学历年龄工龄三违时间
三违事实
当事人对自己不安
全行为的认识及改
正的实际行动做出
书面承诺承诺人：
反馈情况家属对三违人员反
馈和评价
签字：年月日同事对三违人员最
近工作反应和回馈
签字：年月日班组长对三违人员
反馈和评价
签字：年月日区队负责人对三违
人员的反馈和评价
签字：年月日
煤业“三违”管理表（一）
三违追查分析单
年月日姓名所属单位
三违现象
追查分析
上述行为符合“三违”人员管理办法中煤矿“三违”界定标准
（或同生公司“三违”红线特别规定）第条规定，属于“三违”
。
回访
效果评估跟踪观察结果
安监：工会：年月日
确认签字安监站：职能部门：培训科：检查人：“三违”人员单位负责人：
责任人：
备注: 本单一式两份，安监站留存一份，培训科或区队留存一份。
三违人员管理流程图
发现“三违”行为，由安监站组织分析“三违”行为等级，按照规定分别下达“三违”通知单和处罚单，并在“三违”台帐中进行登记并建立档案。
根据“三违”等级，对“三违”
人员进行停工安全培训教育，期
满后由培训科进行考试。
考试合格，“三违”人
员写保证书，过“五关”
签字
安监站通知准予复岗
安监站、工会在一个月
内对当事人进行回访安监站根据规定，对“三违”人员进行相应经济处罚
“三违”人员在班前会
上作现身说法。
由安监站负责将“三
违”人员处理结果及罚
款情况在井口进行公
示
