血液透析处方的合理设定优秀课件

莫百善（湖南省人民医院） 张 浩（湘雅三医院） 邓建龙（长沙市） 谢红萍（衡阳市）
各地州市（14个）联络人： 长沙市；株洲；湘潭；衡阳；郴州；邵阳；常德；益阳；怀化；岳阳；永州； 湘西；娄底；张家界
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湖南省血液透析质量控制评分标准
(2009年3月修订草案 ) 为进一步提高我省各级医院的血液透析质量,确保血液透 析安全,促使血液透析专业人员牢固树立质量控制意识,我省血 液透析质控中心参考国内有关省市及国外先进国家的血液透析
湖南省血液透析质量控制中心人员构成
第一周期 第二周期 2004年～ 2008年（已完成） 2009年～2014年
顾问： 刘伏友（湘雅二医院） 主任： 彭佑铭（湘雅二医院） 副主任：周巧玲 （湘雅医院 ）； 委员： 陈 星（湘雅二医院）； 陈远美（长沙市） ； 李定国（湘潭市） ； 周平（株洲市） 秘书： 刘 虹（湘雅二医院）
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湖南省血液透析质量控制中心介绍
中南大学湘雅二医院肾脏病研究所
挂靠学科
近3年每年发表SCI论文5篇以上
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湖南省血液透析质量控制中心介绍
中南大学湘雅二医院肾脏病研究所
挂靠学科
2007年同时4篇论文在美国透析年 会上宣读； 近二年均有论文在美国肾脏病年会 上报告

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湖南省血液透析质量控制中心介绍
2003年由湖南省卫生厅组织省内数家有实力（学科建设，学术影响，
多工作。 由一颗嫩苗，逐渐走向成熟
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湖南省血液透析质量控制中心介绍
█ 当时参考了上海、北京等地的方案，起草了《湖南省血液透析
质量控制及评分标准》（2004年版），并经湖南省卫生厅医政处审核 后发放医院和相关血液透析中心
█ 根据省卫生厅领导要求，医院给予了大力支持，卫生厅当时拨

（二）血透后的护理（二）
（2）观察伤口有无渗血，如有要及时处理， 严重者及时报告医生。
（3）透析后注意观察BP、P、R等情况，如 血透病人回病房立即测BP、P、R一次，后 每隔半小时/1小时，各测一次后，按病情 而定，平稳即停。
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六、血液透析的护理（一）
（3）如病情需要做内、外造瘘术，做好术前地准 备工作，已做内瘘术的病人做好瘘管的护理， 指导病人：
①不要向造瘘肢体侧卧，不要压迫吻合口，造 瘘肢体不能过渡弯曲，避免提举重物或长时间做复 杂手工活动；
②造瘘口避免包扎过紧，力量适当，该侧肢体 不能测血压、抽血、输液、输血等，以防增加瘘管 压力，损伤血管，引起大出血或导致内瘘闭塞；
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血液透析及护理
肾内科
学习要求与目标
掌握：血液透析定义及护理 熟悉：肾脏基本功能、代表肾脏功能
的指标 了解：尿毒症的临床表现、血液透析
的适应症及禁忌症
一、肾脏的基本功能
三大基本功能： （1）对代谢废物的排泄，机体在代谢过
程中产生多种废物（如尿素氮、肌 酐、尿酸等）绝大部分废物通过肾 小球滤过，肾小管的分泌，随尿排 出体外。 （2）维持体液平衡及体内酸碱平衡。 （3）内分泌功能，肾脏可以分泌多种的指标
（1）血尿素氮Bun： 正常值 2.9～7.5mmol/L
（2）血肌酐Cr： 正常值 70～133μmol/L
（3）内生肌酐清除率Ccr： 正常值 80～120ml/min
三、肾功能衰竭（尿毒症）表现
各种病因引起肾脏损害并进行性恶 化，它以肾功能减退、代谢产物潴留、 水电解质和酸碱平衡失调为主要表现。
四、血液透析的定义

适当补充维生素：可口服维生素及叶酸。
6、血管通路的护理
中心静脉导管的护理 动静脉内瘘的护理
动静脉内瘘的护理
不要提重物
不要抓挠内瘘
不要把造瘘的手 压在身体下面
禁止在内瘘处推高 渗液，抽血，测血 压
血液透析完后压迫 穿刺部位的胶布力 度要适中，视情况 在透析完后15—20 分钟松开或解除
肘部弯曲的角度最 后保持在＞90%角
积极配合治疗。
透析过程中 与患者的沟 通 Nhomakorabea患者进入血透室后首先要扶助取好舒适卧位
观测察量病生情命要体及征时并每记1录5，—3核0对分姓钟名观，察年穿龄刺，部透位 在护 有析为理 无器患人 出，者员 血容进要 肿量行严 胀和穿格 。压刺执 血力或行 管。进无 路同行菌 有时导技 无了管术 扭解护操曲患理作，者时，打前动消折一作毒，日要隔阻睡 塞离眠轻。制情柔机度况，器和，减运技目轻转术前患是操的者否作心的正规理痛常程状苦。，态。每给，1患进小者一时以步测安给量全予生感安命。慰体 征和1心次理。疏同导时要注意患者的精神状况，触摸患 者的手脚，感觉其体温从而调节室温和透析
温度
3 、建立良好的护患关系
正规的透析治疗4—6周后
黄金阶段
加强宣教 鼓励患者
合作联盟
4、提高透析质量
提高医疗技术，合 理用药和辅助治疗
透析用水的质量， 透析机的超滤性能 ，动静脉内瘘的护 理和穿刺水平
积极治疗贫血是提 高患者活动能力和 生活质量的关键
5、饮食管理
摄取足够的蛋白质和热量：以优质蛋白为主，如
中心静脉导管的护理
保持导管干燥、 清洁，
避免弄湿、弄脏
股静脉穿刺者患测 下肢不得弯曲90度， 也不宜过多起床活
动

KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. AJKD, 2015, 66.
K/DOQI指南
✓ 4.1 我们推荐残肾功能低 （<2ml/min)每周行三次血液透析 的血透患者，每次应至少3小时 （1D）。
透析间期体重控制标准
• K/DOQI指南： • 工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg
• 日本透析登记数据： • 如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何， • 死亡率均上升
• 结合我国实际国情： • 推荐透析间期体重增长<5%干体重为宜
如何开具透析处方 达到目标容量？
指南更新
评估容量状态的方法
临床体征
生命体征
• 心率 • 血压
体格检查
• 浮肿 • 颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流征 • 皮肤 • 心肺听诊
辅助检查
• 胸片 • 中心静脉超声 • 心脏超声 • 生物电阻抗 • 生物学指标
人体体液组成
体液 = 体重的60%
细胞内液：2/3 细胞外液：1/3
透析脱水的途径
血浆 组织液
血液透析患者的容量监测
上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农
提纲
我国血液透析概况 干体重概念及评估 容量监测方法介绍 透析期间体重控制 个体化的透析处方
我国CKD发病率高
✓ CKD发病率高——10.8% ✓ 2012年CKD患者超过1.2亿，
III期以上2291万 ✓ 高血压患者接近2亿 ✓ 2010年糖尿病患者1.14亿，
JASN 2001, 12.
生物阻抗分析法
低频电流 高频电流
细胞 外液 细胞内液

• 血常规 • 尿常规 • 尿沉渣 • 血生化 • 尿渗透压 • 尿酚红排泄试验
第16页，幻灯片共25页
血液灌流
• 血液灌流（HP）：原理是血液借助体外 循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以 吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒 物，从而达到血液净化和治疗目的。影响 这种疗法的核心部分就是吸附材料，最常 用的吸附材料是活性炭和树脂。
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• （五）急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤 是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管 功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重 的老年患者有独特的优点。
• （六）肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷 治疗效果比血透好，但比血浆置换和血液 灌流差
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第25页，幻灯片共25页
第13页，幻灯片共25页
促红素的临床使用：
• 1、使用时机 • 2、使用途径 • 3、使用剂量
4、不良反应
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十二、休息与运动指导
• 运动疗法是患者一项重要 的康复措施，它是一种系 统的、有计划的治疗方法， 目的在于改善患者躯体功 能和心理状态
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十三、各种常用的实验室检查及临床意义
• （二）动静脉内瘘患者：适用于需要长期 做透析的患者，需要做动静脉内瘘成形术
• （三） 深静脉双腔留置导管的应用，有 效避免了反复动静脉穿刺给患者带来的恐 惧和痛苦，又能保证透析的有效血容量， 患者易于接受。
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九、透析期间如何控制体重增长
•
透析患者在家中应经常测量体重，并
自我控制水分的摄入。两次透析之间体重
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• （三）低血压和严重水、钠潴留接受血滤 治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血 透，血透治疗期间低血压发生率达25%～ 50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降 至5%。