透析指征与透析处方

血液透析诊疗规范[适应症]（1）急性肾功能衰竭：①无尿或少尿2天（48h）以上.伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmoI/L(30mg/dl)；③ScY≥530.4μmol/L;④高钾血症.K+≥6.5mmoI/L；⑤代谢性酸中毒.CO2—CP≤13 mmoI/L.纠正无效。

（2）慢性肾功能衰竭：①Scr≥844μmol/L(10mg/dl); ②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl); ③Ccr≤5Ml/min。

并伴有下列情况者：①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症.临床及X线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒.如K+≥6.5mmoI/L.CO2—CP≤13 mmoI/L；④明显的水钠潴留.如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状.如恶心、呕吐、乏力等。

（3）急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析.应争取在服毒后8—16小时以内进行.以下情况应行紧急透析；①经常规方法处理后.病情仍恶化.如出现昏迷.反射迟钝或消失.呼吸暂停.难治性低血压等；②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；④合并肺部或其他感染。

（4）其他：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病.如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；③水电解质紊乱.如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；④精神分裂症；⑤牛皮癣。

[禁忌症]1、休克或低血压（血压低于80mmHg）2、严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭。

3、严重心律失常。

4、严重出血倾向或脑出血。

5、晚期恶性肿瘤。

6、极度衰竭患者。

7、精神病不合作患者或家属及本人不同意血透者。

[操作程序]一、透前准备1、个人仪容仪表准备：衣帽整洁.淡妆上岗.精神饱满.仪表端庄。

透析指征
一．紧急透析指征
1.ph＜7.2；
2.血K＞6.5mmol/L；
3.急性肺水肿，内科不能纠正；
4.尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。

二．急性肾衰透析指征
1.高分解代谢型：每日血肌酐＞2mg/dL，尿毒氮＞8.9mmol/L，血K＞1mmol/L。

2.非高分解代谢型：少尿或无尿2天以上，血肌酐＞5mg/dL，尿毒氮＞21.4mmol/L，TCO2＜13mmol/L。

3.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

三．急性AKI透析指征（参照Uptodate）
1.利尿剂难治性液体过剩；
2.药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度>6.5mEq/L)或血钾水平快速上升；
3.没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒(pH值<7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；
4.尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。

5.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

四．慢性肾衰竭透析指征
1.血尿素氮>28.6mmo1/L (80mg/dL)；
2.血肌酐>707.2μumol/L (8mg/dL)；
3.高钾血症；
4.有代谢性酸中毒；
5.有尿毒症症状；
6.有水钠猪留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；
7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等；
8.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

血液透析时机和处方调整个体化的充分透析治疗处方和优质服务是改善尿毒症患者的预后、生活质量、生活能力和医疗资源合理应用的关键因素。

【开始透析】1.首次见到透析患者（诱导透析期患者）时首先要明确的是：此患者是否适合做血液净化治疗？患者是否可以采用其他的透析方式（各种血液净化技术或腹膜透析）、直接肾移植或继续保守治疗中获得最大益处？2.如果选择血透治疗，主治医师应严格掌握血透治疗的适应证和禁忌证。

主治医师对患者的全部医疗行为负有责任。

从患者接诊、透析处方确定、常规透析治疗过程中并发症处理及随访、复诊等都由同一个主治医生负责，医患一一对应。

住院医师应及时汇报处方方案，并得到认可后方可下医嘱；住院医生应主动请主治医师鉴字。

除抢救患者外，护士必须根据书面医嘱执行，透析患者具体方案应根据每个患者的实际情况制订个体化的透析处方或治疗方案。

对长期透析患者应在制订透析处方时考虑到对中分子物质的清除，有条件地选用高通量透析器，定期进行血液滤过或血液透析滤过，必要时选择血液灌流。

中心主任负责对主治医生的医疗行为进行指导、监督和管理。

所有医疗行为必须按分级管理，下级服从上级，签名为据。

3.以下情况应列为相对禁忌证或需要主任医师决定是否进行透析治疗：①严重休克患者；②脑溢血患者，尤其是急性期内伴有高血压患者，或有颅内压增高患者；③有消化道、呼吸道出血患者；④不能合作患者，包括精神病，老年人、婴幼儿患者；⑤严重多脏器衰竭患者；⑥晚期恶性肿瘤患者；⑦严重肝病患者；⑧出血性疾病患者；⑨急性心肌梗死患者；⑩高热或重度感染患者。

4.决定透析时机应基于尿毒症症状、体征、蛋白代谢消耗情况、电介质平衡情况和容量负荷等，过早透析不利于残余肾功能的保留，大大增加患者的经济、身体和精神等方面的负担。

应以患者临床表现和实验室检查进行综合判断。

对于慢性肾脏病4期以上，即eGFR<30ml/（min·1.73m2）的患者应开始宣传教育，让患者及家属知晓肾衰竭的后果及可以选择的治疗方式。

`血液透析标准化操作规程（Hemodialysis Standard Operating Procedure，SOP）首都医科大学宣武医院肾内科贾强一、定义及概述血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

二、患者血液透析治疗前准备（一）加强专科随访1、CKD4期（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/）患者均应转至肾脏专科随访。

;2、建议每3个月评估一次eGFR。

3、积极处理并发症和合并症。

（1）贫血：建议外周血Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。

（2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙、血磷、血iPTH 70-110pg/ml。

（3）血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。

（4）其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。

（二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。

1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。

】2、当eGFR＜20ml/min/ m2或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。

（三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式1、系统病史询问及体格检查。

2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。

3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。

（四）择期建立血管通路1、对于eGFR＜30ml/min/患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。

2、血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章）。

!3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。

4、建立血管通路。

5、定期随访、评估及维护保养血管通路。

（五）患者eGFR＜15ml/min/时，应更密切随访。

1、建议每2-4周进行一次全面评估。

血液透析标准血液透析是一种肾脏替代治疗方法，用于清除体内积聚的废物和多余的液体。

透析的标准主要包括透析充分性、透析质量、透析液质量和透析器的选择等方面。

以下是一些与血液透析相关的标准：1.透析充分性标准：•Kt/V指标：衡量透析的充分性，其中K是清除率，t是透析时间，V是体内水分总量。

通常，Kt/V的目标值取决于患者的特定情况，例如患者的体重、健康状态等。

2.透析质量标准：•尿素清除率：衡量尿素的清除效果，通常通过透析前后尿素浓度的差异来计算。

•β2微球蛋白清除率：用于评估透析对中分子物质的清除效果。

3.透析液质量标准：•透析液成分：透析液中的电解质和酸碱平衡要符合特定的标准，以维持患者的电解质平衡。

•透析液温度：透析液温度要符合规定的标准，通常与患者体温相近。

4.透析器选择标准：•透析器清除效果：透析器的清除效果是选择透析器的重要考虑因素，不同透析器具有不同的分子清除特性。

•透析器生物相容性：考虑透析器的生物相容性，以减少透析过程中患者的不良反应。

5.透析频率和时间：•透析频率：透析的频率通常根据患者的肾功能情况和医生的建议而定，可选择每周三次或更频繁。

•透析时间：每次透析的时间也是一个重要的考虑因素，以确保透析的充分性。

6.患者监测和管理：•透析前后患者监测：在透析前后对患者的生理指标进行监测，包括血压、体重、电解质水平等。

•透析合并症的管理：对透析合并症（如低血压、贫血等）进行有效管理。

这些标准有助于确保血液透析的安全性、有效性和质量。

具体的标准和目标值可能因患者的具体情况、医生的建议以及透析设施的实际情况而有所不同。

因此，在进行血液透析前，医生会根据患者的情况制定个性化的透析方案。

血液透析流程YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】血液透析流程一.血液透析的适应症（一）慢性肾功能衰竭（ICD-10：）1.一般指征①有明显尿毒症症状。

②BUN>=L或Scr>=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。

③水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。

④严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。

2.早期指征①病情急性发作，肾功能迅速恶化。

②合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。

③高龄患者3紧急指征①内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（>=L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-<=10mmol/L）或高血压。

②高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。

③并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。

（二）急性肾功能衰竭（ICD-10：）1.急性肺水肿。

2.无尿或少尿>2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升>=L，或Scr上升>=177umol/L，或血清钾上升1~2mmol/L，或血浆HCO3-下降2~5mmol/L。

3.血清钾>L或心电图有高钾血症表现者。

4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等（三）.急性药物或毒物中毒1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。

2.伴发急性肾功能衰竭。

3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。

4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍（四）.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。

二血液透析的并发症（一）、急性并发症1.失衡综合征：系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者仅有焦虑不安、头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。

随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。

多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。

防治措施：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高钠浓度（140mmol/l）和葡萄糖浓度（2g/l）；③开始30-60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。