关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）的
通知
各科室：
按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则
（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>的通知》（卫办医政函〔 2011 〕 54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能
力标准（ 2015 年版）》及《国家卫计委 <关于印发麻醉等 6
个专业质控指标（ 2015 年版）>的通知》（国卫办医函〔 2015 〕
252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安
全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室
组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第
二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种
质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第
五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七
部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节
医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进
行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测
指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理
工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科
室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件
第一部分医院运行基本监测指标
一、资源配置
序号指标
1床位
1.1编制床位
1.1.1实际开放床位
重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%）
急诊留观开放床位
外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：≥30%）
2全院员工总数
2.1卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：≥ 1.2:1）
2.1.1医师与实际开放床位之比（标准：≥0.5:1）
2.1.2护理人员与实际开放床位数之比（标准：≥0.65:1）
2.1.3医护比（标准：≤ 1:1.56 ）
2.1.4医技人员
2.1.5临床药师
3医院医用建筑面积（平米）
二、工作负荷
序号指标
1门诊指数
1.1门诊诊疗人次
1.1.1门诊人次
1.1.2急诊人次
1.2健康检查人次
1.3留观人次
2住院指数
2.1入院例数
2.2出院例数
2.3出院患者实际占用总床日
3手术
3.1住院手术例数
3.1.1手术及操作人次占出院人次比例（标准：≥ 35%）
3.1.2外科手术人次占外科出院人次比例（标准：≥65%）
3.2住院手术例数
三、治疗质量
序号指标
1手术冰冻与石蜡诊断符合例数
2手术前诊断与术后病理诊断符合例数
3入院诊断与出院诊断符合率%
4住院患者死亡率 %（标准：≤0.8% ）
5住院手术死亡率‰（标准：≤ 1.4 ‰）
其中：手术患者围手术期住院死亡率%
6重症医学（含所有专业ICU）病死率 %
7住院危重抢救例数、死亡例数
8急诊科危重抢救例数、死亡例数
9新生儿患者住院死亡率%
9.1新生儿手术患者住院死亡率%
9.2新生儿非手术患者住院死亡率%
9.3新生儿患者出生体重分级住院死亡率%
9.3.1出生体重≤ 750 克的新生儿患者住院死亡率%
9.3.2出生体重750-1000 克的新生儿患者住院死亡率% 9.3.3出生体重 10001-1800克的新生儿患者住院死亡率% 9.3.4出生体重≥ 1801 克的新生儿患者住院死亡率%
10重返手术室再次手术患者住院死亡率%
11患者放弃治疗自动出院率 %
12住院患者出院 31 内再住院率 %
12.1住院患者出院当天再住院率%
12.2住院患者出院2-15天内再住院率 %
12.3住院患者出院16-31 天内再住院率 %
13手术患者重返手术室再次手术发生率%
其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%
四、工作效率
序号指标
1平均住院日（标准：≤ 9天）
2平均每张床位工作日
3床位使用率（标准：95%-100%）
4床位周转次数
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
序号指标
1每门诊人次费用（元）
1.1其中：药费（元）
2每住院人次费用（元）
2.1其中：药费（元）
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
序号指标
1.1流动比率 %
1.2速动比率 %
2医疗收入 / 百元固定资产（元）
3业务支出 / 百元业务收入（元）
4资产负债率 %
5固定资产总值（元）
6.1医疗收入中药品收入比率%
6.2医用材料收入比率 %
七、科研成果
序号指标
1.1国内论文数
1.2国内论文被引用次数
1.3SCI 收录论文数 / 每百张开放床位
2.1承担与完成国家科研课题数/ 每百张开放床位
2.2承担与完成省级科研课题数/ 每百张开放床位
3.1获得国家科研基金额度/ 每百张开放床位
3.2获得省级科研基金额度/ 每百张开放床位
第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标
( 监测指标包含总例数、死亡例数、 2 周与 1 月再住院例数、平均住院日一、住院重点疾病
和平均住院费用)
序号病种名称
1急性心肌梗塞
2充血性心力衰竭
3脑出血和脑梗塞
4创伤性颅脑损伤
5消化道出血（无并发症）
6累及身体多个部位的损伤
