特种作业人员安全技术培训登记表
浩诚教育提供：更过表格请前往浩诚教育 下载 姓名 张XX 性别 男 民
族 汉族 文化
程度 高中
照片 （一寸蓝底照片） 出生
时间
1987年6月5日 培训 形式 新训√ 复训□ 复训换证□ （第一次办勾选新训复审请勾选复训换证勾选复训换证） 家庭
住址
XX 市XX 区XX 路XX 号(现住址) 特种
作业
类别
电工 （根据自己的工种填写电工、焊工或者制冷工等） 准操项目 低压电工 根据自己申报的工种填写相关准操项目，如电工就填写低压电工或者高压电工，焊工填写电气焊等 从业
单位 XXXX 公司（现工作单位） 联系电话 138 xxxx xxxx 工作
简历 xxxx 年-xxxx 年 xx 公司xx 岗位 xxxx 年-xxxx 年 xx 公司xx 岗位 （相关工作经验，无则留空）
身份证复印件粘贴处
培训
情况 依照国家安全生产监督管理总局制定的本工种安全技术培训大纲完成教学计划。
培训机构负责人（签字）：（留空不填） 学员签名：张XX
（填表日期）2015年 1 月 5 日
除体
检合
格有
无下
列疾
病或
病史 精神性疾病□ 严重生理缺陷□ 高血压□ 恐高症□ 严重过敏体质□ 突发性昏厥□ 色盲□ 心脏病□ 癫痫病□ 注：以上项目有则打钩，无则打叉 本人承诺对以上情况的真实性和准确性负责。
学员签名： 张XX。
