2013年第二季度诊疗常规阶段性评估

第1页共8页

2022年第一季度急诊绿色通道管理督导检查总结模板

（第二季度）

为继续持续改进急诊绿色通道医疗质量与安全质量管理，保证急

危重症患者医疗质量与安全，按照计划和要求，评审办专业人员

对急诊绿色通道管理进行本年度第二季度急诊绿色通道医疗质量督察，检查结果如下所示：

一、存在问题：

1、急诊抢救工作检查发现急诊服务流程相关人员不熟悉；抢救记录部分记录不完整。

2、急诊绿色通道已设置预检分诊处，预检分诊人员不到位；抢救设备未全部在备用状态。

3、科室重要抢救流程已上墙，科室医务人员未完全掌握。

4、部分急诊危重患者抢救记录有缺陷，记录不全、无上级医生签字等问题。

5、未对急诊绿色通道患者进行流向情况分析。

6、护理人员对预检分诊业务未能熟悉掌握。

7、现场检查急诊绿色通道登记本，部分患者漏登记，未按急诊绿色通道流程执行。

8、检查留观病历，有部分不合格，合格率为%。

9. ________________________ 现场模拟急诊应急演练，部分医务人员反应能力不到位，呼叫个临床科室急会诊，合格率为%，到多数医师均在规定时限内到急诊科会诊，而且大多为主治医师，仅有普外科到场会诊医师为住院医师不符合规定；急诊会诊病历书写过于简单。

10. 现场考核急诊科医务人员电除颤操作，有不合格现象。 第2页共8页

二、原因分析：

1、急诊科医务人员对抢救工作认识不足，记录过于简单；对呼吸机等设备要求摆放在备用状态的意义认识不足。

2、急诊科对相关制度、规范、流程、诊疗常规、技术规范学习不到位、执行力不足。

3、急诊患者较多，医生忙于日常治疗工作，对各项学习不重视，尤其是对相对较少用到的急救设备不是很熟练。

4、急诊科室质控小组未能按要求真正开展质量监督与控制工作。

5. 部分科室对急诊会诊制度未能真正领会。

6. 急诊服务流程各相关部门人员未能真正学习相关规定要求。

三、整改措施：

1、急诊科继续加强制度、流程、诊疗常规、技术规范学习。

医疗质量管理方案范本

1、采用随机抽样的方式，依据考核表逐项进行评估，通常每月对每个医疗团队进行___次考核；最终质量评估主要由病案室质量控制组负责执行。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，评估各质控点控制措施的执行情况，按照合格、轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷（___）四个等级进行定性标准化，并在质量控制考核表中扣除相应分数。

3、质量控制科每季度对各质控点缺陷发生情况进行一次统计分析，并进行排名，公布结果。科室考核分数与科室绩效直接关联。

4、重大医疗质量问题将根据医院相关规定，视情节严重程度给予罚款，取消优秀科室评选资格，以及对责任人进行行政处分等处理。附页1：门诊医师职责

（1）严格遵守首诊医师负责制。

（2）详细询问病史，认真进行物理检查，给出初步诊断。

（3）确保门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理安排检查，填写规范的申请单。

（5）在病历中详细记录具体用药。

（6）确保药物用法、用量、疗程和配伍的合理性。

（7）合格地书写处方。

（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应建议专科就诊或请上级医师诊视。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应安排患者住院或在患者拒绝住院的情况下执行签字手续。

（10）根据专科要求收治病人。

2. 病房住院医师职责

（1）病人入院___分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）对急、危、重病人立即处理并向上级医师报告。

（3）在规定时间内完成病历书写（普通病人___小时，危重病人___小时内完成；首次病程记录需在当班完成，急诊病人需在手术前完成）。

（4）确保病历书写完整、规范，无遗漏项。

（5）___小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其他专科检查。

（6）按照专科诊疗常规制定初步治疗方案。

（7）每天至少对所管病人进行上、下午各一次查房。

（8）按照规定时间和要求完成病程记录，包括会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等所有医疗活动的详细记录。

本文来源：网络收集与整理|word可编辑

1 / 4 第三季度重症医学科管理督导检查总结

第三季度重症医学科管理督导检查总结

202*年重症医学科管理督导检查总结

（第三季度）

上半年，医务科先后2次对重症医学科管理进行督导，根据督导意见，提出了相关改进措施，改进成效较为显著，但离二甲医院评审标准还有一定差距。二甲评审在即，医务科本月对重症医学科管理进行本年度第三季度医疗质量督察，评分结果如下图所示：

图一：

图二：

一、存在问题：

1、现场抽查重症医学科医务人员对各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范掌握情况明显提高，抽查5份病历均进行危重程度评分，有一份病历符合收住指征，但病情好转后无法转出。2、部分疑难危重病历讨论记录主任未签名，部分死亡病例讨论无经验教训以及总结。二、原因分析：

1、抽查病历中有一份不符合收住指征，经向科室管理人员核实为“三无”人员，因交通事故导致骨盆以及右下肢股骨干骨折，开通绿色通道，经全力救治并手术后病情好转，但无法联系家属，无法转出。2、重症医学科近期病人量激增，加之创建工作，科主任较忙，无法及时在各种病例讨论记录上签字。三、整改措施：

1、二甲评审在即，应继续加强对各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范的学习，努力熟练掌握。2、严格执行危重患者收住以及转出制 本文来源：网络收集与整理|word可编辑

2 / 4 度，规范重症医学科各项管理流程。3、科室质控小组履行职责，切实按照科室质量与安全工作计划行使监督管理，促进质量与安全工作持续改进。4、在保证医疗安全的基础上，继续加强学习，加强迎评准备工作。四、总结：

第三季度急诊科检查评分结果为90分，重症医学科经过整改后，成效较为明显，现阶段主要问题在于重症医学科与院内各科室间的协调，在医务科组织下开展多科室协作以及联合查房制度，确保危重患者医疗安全。科室质量与控制小组已经开始在实际诊疗活动中发挥作用。主管部门继续加大对重症医学科医疗质量与安全管理活动进行动态监管和加强督查力度。重症医学科主管人员和医生继续加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持续改进重症医学科的医疗质量与安全工作。

医疗质量与安全管理

科室:

XXX年XX月

医疗质量与安全管理记录填写要求

1、科室主任是本科室质量与安全第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作.

2、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，具体组织、完成科室质量与安全管理各项活动。

3、根据医院下达的质量控制指标，制订科室每年度质量及安全管理工作计划,明确每月医疗质量控制重点内容，并认真组织实施。

4、对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次,并做好记录；对发现的问题与不足进行原因分析、制订整改计划并限期整改.

5、记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出整改措施并执行.

6、每月底对科室质量控制情况进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字保存。

7、每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。

目录

第一部分：科室质量与安全管理组织

第二部分：科室质量与安全管理工作制度

第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划

第四部分:科室质量与安全管理每月总结

新泰市人民医院医院质量与安全管理组织结构图

医院质量与安全管理委员会

病案管理委员会

输血管理委员会

医院伦理委员会

放射防护管理委员会

药事管理与药物治疗委员会

护理质量管理委员会

医院感染管理委员会

物资与设备管理委员会

消防安全管理委员会 医疗质量管理委员会

药剂科 医务科

护理部

院感科

设备科

保卫科

各科室和护理单元质量与安全管理小组

科室质量与安全管理小组

医疗质量与安全管理小组

一、成员组成

组长：

副组长：

成员：

二、职责

1．全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理，做到医疗质量与医疗安全的持续改进。

2、依法执业，严格遵守国家卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度.制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施.

3、负责健全本科室的质量管理组织,确认本科室各个单项质量管理小组的组成、职责及工作计划制定等。