[独家]M.D.安德森癌症中心治疗经验

[独家]M.D.安德森癌症中心治疗经验

廖仲星（Zhongxing Liao)， 美国著名胸部放疗专家，M.D.Anderson癌症中心放疗科教授，M.D.Anderson癌症中心放疗科临床主任（图右） 岳金波，博士，山东省肿瘤医院副主任医师，硕士生导师。美国M.D.Anderson癌症中心和Duke大学肿瘤放疗中心访问学者，山东省肿瘤医院十佳青年医生（图左）

非小细胞肺癌（NSCLC)是我国最常见的恶性肿瘤，笔者受国家公派留学资助，得益于恩师于金明院士推荐，有幸在全美肿瘤治疗排名第一的安德森癌症中心（The University

of Texas M D 安德森癌症中心, MDACC)学习，师从MDACC放疗中心主任廖仲星（Zhongxing Liao）教授，现将MDACC I、II期NSCLC放射治疗总结如下：

一、总体治疗原则

MDACC遵循“No meat no treat”的原则，对于初次诊断的原发灶必须给予活检；采用PET/CT结合超声支气管镜（EBUS）进行纵隔淋巴结取样，如果EBUS无法取样，则应用纵隔镜。对于可手术I-II期NSCLC， 通常给予手术+纵隔淋巴结清扫；对于无法手术的患者，如肺功能较差（DLCO＜50%，FEV1＜1.1-1.2 L）、年龄大或合并有多种疾病患者， I期给予立体消融放疗（SABR）或立体体部放疗（SBRT)， II期根据具体情况给予同步放化疗或单纯放疗。MDACC 约1/4肺肿瘤（包括原发和转移）接受SABR治疗。

1. 早期NSCLC（I、II期）术后化疗指征：

①Stage II

②有高危因素的Ib（符合下列任何条件之一： 肿瘤大于4 cm、分化差的神经内分泌肿瘤、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜受累、不完全淋巴结取样-2016 NCCN）

2.早期NSCLC（I、II期）术后放疗指征：

①切缘阳性：同步放化疗，放疗剂量60～70 Gy

②淋巴结包膜外侵犯：序贯化放疗，放疗剂量54～60 Gy

③术后发现为N2患者：序贯化放疗，放疗剂量50 Gy

3. 术前诱导化疗： 对于I-IIa期NSCLC，不给予术前诱导化疗（MRC LU 22/EORTC 08012）

4. SABR适应证（必须同时符合下列所有条件）

①肿瘤直径＜4 cm 【RTOG 0915(≤5 cm）】

②N0

③肿瘤不临近臂丛神经或者食管

④胸壁侵犯不明显（胸壁侵犯不是禁忌症,可以降低单次分割剂量来降低损伤如可给予70 Gy/10 fx）

二、放疗技术 1. Immobilization（固定）： MDACC

SABR固定装置采用Upper body cradle（负压袋）、T bar（可调节前后距离）、Wing board（固定cradle）。 SABR Cradle较常规分割的cradle长、宽，固定效果较好。因为其可包裹患者侧面腋中线以上，所以患者双侧“marker”通常不在皮肤上，而在放在cradle上。MDACC SABR精确施照的核心在于： ①不依靠皮肤标记摆位施照，而是依靠三维骨性结构和肺肿瘤进行摆位施照；

②CBCT或CT on rail（肿瘤局部细验证）和MV EPID

film（整体粗验证） 双重系统验证；

③技术员、物理师、医生共同核对。

2. Simulation（模拟定位）

①Cradle固定，应用Philips bellows （belt）system 捆绑患者腹部，以反映患者呼吸运动。

②应用大孔径CT获得的人体三维轮廓，观察患者身体位置是否摆直，如果身体不直，则需要重新塑形调节Cradle。

③医生结合患者影像学检查，确定肿瘤大体位置，给予肿瘤区域“mini CT 扫描”，CT下在靠近肿瘤附近建立计划的坐标体系，然后根据CT确定的坐标在患者体表中心和Cradle上建立三个“+”标记，贴“BB（X线下可显影）”。通过激光灯建立患者身体两侧身体轴向摆位线，目的是让患者身体与Cradle保持一致，避免身体旋转。

④4D CT扫描，扫描时尽量保证患者平静呼吸，扫描层厚2.5 mm，螺旋扫描，不强化。医生和物理师通过4D CT重建的冠状面、矢状面、水平面测量肿瘤运动幅度（主要在冠状面观察肿瘤上下运动），如果运动幅度大于1 cm，则给予深吸气呼吸控制技术；如果运动幅度小于1 cm，则不应用。

⑤技术员给予患者体表中线的“BB”处细针打入“Tattoo”，贴上透明的“Stick”，防止“+“脱落。

⑥如果肿瘤运动幅度大于1 cm，则应用RPM系统，在患者脐和剑突中间放置“Box”，通过红外线追踪box运动。检测患者憋气时间大于15s，则给予呼吸控制技术，然后确定合适的深吸气阈值，给予4D CT扫描，扫描前应尽量保证患者呼吸平稳。

⑦物理师合成4D CT 的“MIP” 和“Average”图像，传输至计划系统。

3. Contouring（靶区勾画）：

3.1 iGTV勾画：4D CT “MIP”图像上勾画iGTV， 肺窗勾画肿瘤，毛刺应勾画在GTV内，毛刺需要与血管和细支气管相鉴别（可通过上下层追踪，血管和细支气管会分叉，而肿瘤则会在某一层停止），水平面勾画完后，要在矢状面和冠状面再仔细检查。iGTV勾画完后要在4D CT的T0和T50（呼气末和吸气末）时相检查，如果患者定位时呼吸不平稳，则勾画完后的iGTV要在4D CT的10个时相逐一检查。

PET/CT作用： MDACC 4D CT 通常融合诊断PET/CT，但并非按照SUV=2.5或40% SUVmax勾画或1.5倍主动脉弓SUVmean，主要考虑PET/CT采集时间较长，可能会低估肿瘤实际范围（2015 ASTRO eContour-Lung），因此不能替代4D CT。所以当PET/CT与4D CT体积不一致时，仍以4D CT为准。

3.2 CTV勾画：无CTV，因为SABR的生物等效剂量（BED）很大，CTV（GTV+8 mm）足以能达到相当于常规分割放疗60～70 Gy的剂量，所以不设CTV。

3.3 PTV外放：MDACC 在采用4D CT和每次CBCT 验证的基础上外放5 mm。实际上因为SABR每次有CBCT验证，PTV外放应为3 mm，额外2 mm主要考虑CTV的概念，确保CTV能接受根治性剂量。如果医院没有4D CT，则可以在X线透视下，实际测量肿瘤各方向上运动幅度（MDACC

4D CT时代之前做法），也可以参考RTOG 0915，前后左右外放5 mm，上下外放1 cm；PTV一般不给予修改，即使扩到胸壁里，最后也会根据计划权衡肿瘤和胸壁的损伤，进行哪方面妥协。

3.4 危及器官勾画：MDACC在4D CT的“average” 上勾画正常器官，包括Heart, Lung, Cord, PRV cord 3mm,

Esophagus, Rt lung, Lt lung, Total lung, Skin, Chestwall,

Trachea, Brachial plexus, Main bronchus, Major vessels。

上述危及器官勾画可参考RTOG 官方网站，也可参考2015

ASTRO “eContouring for Lung Cancer with SBRT-Billy Loo部分“。MDACC 正常双肺=双肺-GTV。

4. Prescription dose（放疗剂量）

MDACC存在多种SABR 分割模式， 1-10 fx， 34 Gy/1

fx 至70 Gy/10 fx， 廖仲星（Zhongxing Liao）教授认为，无论采用哪种分割模式，核心是肿瘤周围危及器官不超量，同时肿瘤生物等效剂量（BED）≥100（Onishi H et al. J Thor

Oncol 2007）。 不同分割模式是根据肿瘤位置和大小而定，对于中央型和较大肿瘤通常采用更多次分割的模式，外周型则采用更少次分割的模式。外周型和中央型有多种定义，MDACC胸部放疗组推荐定义“肿瘤位于纵隔关键结构包括支气管树、食管、心中、臂丛神经、大血管、脊髓、膈神经和喉返神经2 cm内为中央型，2 cm以外为外周型，见图2（JY Chang et al.MDACC. JTO 2015）。 图2. 中央型肺癌定义（JY Chang et al.MDACC. JTO 2015）【经JY

Chang教授许可】

4.1外周型（outside of the “no-fly zone”)：对于周围型肿瘤，通常采用1～4 fx的分割模式，MDACC最常应用的分割模式为50 Gy/4 fx（PTV BED=112.5Gy)和70 Gy/10 fx（GTV BED=119Gy）。 通常如果50 Gy/4 fx（如中央型肿瘤、临近胸壁或臂丛神经、肿瘤体积大、多个肿瘤等），无法满足正常组织剂量限制要求，则给予70 Gy/10 fx。 也采用54 Gy/3 fx（隔日照射，RTOG方案）或是（连续照射，STARS 临床试验），有时也应用60 Gy/10 fx，63 Gy/9 fx，较少应用60 Gy/3 fx或48 Gy/9 fx, 基本不用34 Gy/1 fx或48 Gy/12 fx（RTOG 0915)。

4.2中央型（in the “no-fly zone”)：先前认为SBRT会增加治疗后死亡率（Timmerman et al，JCO， 2012）或气管坏死（ New Engl J Med, 2012) ，因此被认为是“no fly zone”，MDACC则突破禁区，给予中央型I 期NSCLC SABR 50

Gy/4 fx或是70 Gy/10 fx，共100例患者，17个月局部控制率为100%， 2～3级皮炎和胸壁疼痛11%，1% grade 3放射性肺炎（Chang JY et al. MDACC. IJROBP, 2014)。

RTOG 0813对中央型NSCLC的SABR治疗进行剂量爬坡研究，旨在探讨适合中央型肺癌的分割模式和耐受剂量，目前已停止入组，结果尚未公布。

4.3 肿瘤侵及肺门、支气管树或纵膈、食管、奇静脉、臂丛神经、大血管、脊髓、膈神经和喉返神经。尽管上述肿瘤为中央型，但不建议给予大分割放疗，可能会导致致命性出血（JY Chang et al, MDACC. JTO 2015；Shultz DB et al.

PRO，2014)。

5. Plan（放疗计划）

MDACC SABR常采用6～12个共面或非共面照射技术（3DCRT， IMRT）或1～3弧的VMAT技术。MDACC 多应用 VMAT，其较IMRT能缩短治疗时间，更好地控制胸壁